临海市人民政府文件

临政发〔2012〕51号

临海市人民政府

关于印发临海市城乡居民医疗保险试行办法的通  知

临海经济开发区、东部区块、临海港区管委会，各镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位：

《临海市城乡居民医疗保险试行办法》已经市十五届政府第7次市长办公会议研究同意，现印发给你们，请认真执行。

二〇一二年八月二十四日

（此件公开发布）

临海市城乡居民医疗保险试行办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善城乡居民医疗保障体系，实现城镇居民医疗保险与农村居民医疗保险一体化，减轻我市城镇居民和农村居民的医疗负担，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）、浙江省人民政府办公厅《关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（浙政办发[2012]54号）和浙江省卫生厅《关于印发2012年全省基层卫生工作要点的通知》（浙卫发[2012]37号）等有关文件精神，结合我市实际，制订本办法。

第二条  建立城乡居民医疗保险（以下简称“城乡医保”）制度的原则：

一、坚持广覆盖，重点保大病；

二、筹资标准和保障水平与我市经济社会发展相适应；

三、个人缴费和政府补助相结合；

四、基金管理要以收定支，收支平衡，略有节余。

第二章  组织管理

第三条  城乡医保由市政府组织引导，市社会保障部门组织实施。各镇（街道）负责有关规定的宣传、落实及辖区内城乡居民的参保登记、基金筹集和保障卡发放工作，市社保经办机构具体负责医疗保险基金管理和待遇落实工作。

财政、税务、审计、物价、卫生、教育、药品监督以及民政、残联、市民卡服务中心等部门应当按照各自职责，协助做好城乡医保的实施工作。

第四条  实行定点医疗机构审批制度，并对定点医疗机构实行动态管理，签订服务协议，具体由市社会保障部门审核确定。定点医疗机构的主要职责是：

一、确定专人负责，严格执行城乡医保管理的有关规定，并及时有效地开展城乡医保政策的宣传工作；

二、确认就诊患者的身份，并如实告知有关城乡医保政策；

三、负责为参保患者提供优质的医疗服务；

四、主动接受社会保障部门的考核和监督检查，配合社会保障部门做好其他工作。

第三章  参保对象

第五条  本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险等社会医疗保险（不含商业保险）的所有城镇居民和农村居民均为参保对象。

第四章  基金的征缴

第六条  城乡医保实行整户参保制度，即参保人必须以户籍人口数为准整户参加（不包括已参加城镇职工基本医疗保险等社会医疗保险的家庭成员）。保费按年征缴，并按整户参保的原则一次性缴清。实行一人一卡（保障卡）的办法。

第七条  城乡医保基金筹集标准：年人均筹资标准不低于400元，其中个人缴纳140元，各级财政补助不低于260元（其中镇财政补助5元）。

鼓励有条件的村居（社区）对参保人员的自负部分进行适当补助。对持有《临海市最低生活保障金领取证》人员、农村五保对象、城镇“三无”人员、重点优抚对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、80周岁以上老年人等，其个人缴纳部分由市财政承担。

第八条  基金的征收工作坚持一级对一级负责的原则，由镇政府(街道办事处)负总责，市政府与各镇政府(街道办事处)签订责任书，各镇政府（街道办事处）与各村签订责任书，并纳入年度工作考核内容。在统一的征缴截止日前由镇政府（街道办事处）全额上交市基金专户。

第九条  参保人员应在规定的缴费期内持本人的身份证、户口簿、相关免缴证件等，到本人户籍所在的村居（社区）办理登记和缴费手续。参保人员的保费必须在每年的11月20日前交村居（社区），村居（社区）在11月25日前交当地镇（街道），各镇（街道）在11月30日前将参保对象保费及镇财政补助资金统一上交市城乡医保收入户，同时将参保人员名单录入城乡医保系统平台。缴费期过后，参保人员因故中（终）止保险的，其已缴纳费用不再退还。未在规定时间内缴纳保费的参保对象，不得在该年度参保，只能于下一年度参保。参保人员享受医疗保险待遇从次年1月1日起至12月31日。

每年征缴截止日期后出生的新生儿，在出生3个月内，由其父母持新生儿户籍证明办理城乡医保参保登记，补缴个人缴纳金额，其医疗保险待遇可从出生之日起开始享受。未在规定时间内办理补缴手续的，其医疗保险待遇从缴费次月起的三个月后开始享受。

每年征缴截止日期后，复员军人、因婚嫁迁入等人员或者由于中断城镇职工基本医疗保险关系的人员，在其户口迁入我市一个月内或者中断医保关系一个月内，办理城乡医保参保登记并补缴费用后，其医疗保险待遇可从缴费的次日起开始享受。补缴费用按全年人均筹资标准缴纳，财政不予补助。未在规定时间内办理补缴手续的，其医疗保险待遇从缴费次月起的三个月后开始享受。

第五章  基金的管理

第十条  城乡医保基金实行财政专户管理，接受市财政局、审计局和市城乡医保领导小组的监督、审计，严禁任何单位和个人借支、挪用。违反规定的，依法予以严肃查处。

第六章  报销范围及标准

第十一条  住院报销：

一、住院报销范围包括住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等可报费用及特殊病种的门诊可报医疗费用(具体的药品目录、医疗服务项目目录等标准参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行)。

本办法规定的特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、肺结核病、苯丙酮尿症（10岁以内）、儿童孤独症（上述11种病种仅限于与治疗直接相关的药费及治疗费)。患特殊病种的参保人员应先到市社保经办机构办理核准手续后，选择一家定点医疗机构，直接凭保障卡刷卡报销。

二、住院报销标准：

在一个医保年度内，由医疗保险基金承担的住院和特殊病种门诊医疗可报费用分段结报，累计相加，最高可报限额为16.5万元。

（一）18周岁以下未成年人和18周岁以上的本市全日制在校学生（以下统称为未成年人），发生的符合本办法报销规定的住院可报医疗费用，每次起付标准均按100元计算，住院起付标准以下部分的可报医疗费用由个人承担。特殊病种门诊累计发生的治疗费用按一次住院计算。住院起付标准以上至最高限额的可报医疗费用由统筹基金与个人共同承担。具体标准如下：