三门县人民政府关于印发三门县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知

三政发[2003]72号

 第一条  为加强和规范我县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《三门县城镇职工基本医疗保险暂行规定》和浙江省劳动和社会保障厅、卫生厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（浙劳社险[2000]48号）的有关规定，制定本办法。
    第二条  本办法适用于三门县范围内的所有定点医疗机构。本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动社会保障行政部门资格审定，社保经办机构签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
    第三条  定点医疗机构审查和确定的原则：
    （一） 方便参保人员就医并便于管理；
    （二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；
    （三）有利于促进医疗机构的合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量；
    （四）有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率。
    第四条  以下类别的经卫生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》并在有效期内的医疗机构，可以申请定点资格：
    （一）综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
    （二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、中医门诊部、按期改建成社区卫生服务中心的街道卫生院（医院）、妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）；
    （三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、卫生所；
    （四）经批准设置的社区卫生服务中心、站；
    第五条  定点医疗机构应具备以下条件：
    （一）符合区域医疗机构设置规划；
    （二）符合医疗机构评审标准；
    （三）严格执行国家和省、市有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
    （四）严格执行物价权限部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；
    （五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，接受劳动社会保障行政部门的监督检查，认真履行与社保经办机构签订的协议；
    （六）建立健全与基本医疗保险相适应的管理组织和各项内部管理制度，配备必要的管理人员，建立与社保经办机构相配套的计算机网络管理系统；
    （七）按规定必须具备的其他条件。
    第六条  凡符合上述资格和条件，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，均可向县劳动社会保障行政部门提出申请，填写《三门县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下证件和材料：
    （一）医疗机构执业许可证（副本）及其复印件；
    （二）购置价格在50万元人民币以上医疗仪器设备清单；
    （三）第一次申报须如实提供前3年业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人次、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每日住院医疗费等）以及可承担基本医疗保险服务能力的有关资料。以后按上年度实际发生数填报；
    （四）符合医疗机构评审标准的证明材料（“等级医院”和“达标医疗机构”证书）；未进行等级评定的医疗机构，由劳动社会保障行政部门会同卫生行政部门审核评审；
    （五）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
    （六）为承担城镇职工基本医疗保险服务所建立的各项制度、程序和管理措施；
    （七）基本医疗保险管理、财务、电脑操作人员的基本情况；
    （八）劳动社会保障行政部门所规定的其他材料。
    第七条  医疗机构的分设机构和住院、协作医院应单独申请定点资格。
    第八条  县劳动社会保障行政部门会同卫生、药监、财政、物价等部门根据医疗机构的申请及提供的有关证件、材料，对医疗机构进行定点资格审查。对符合定点医疗机构条件的，由县劳动社会保障行政部门颁发基本医疗保险定点医疗机构资格证书。劳动社会保障行政部门对定点医疗机构的资格审查实行年审制度。
    第九条  社保经办机构在具备定点资格的医疗机构范围内选择医疗机构，并每年向社会公布一次，供参保人员就医时选择。
    第十条  社保经办机构应与定点医疗机构签订《三门县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，协议有效期为一年，协议中要明确双方的责任、权利和义务，任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人员，并报劳动社会保障行政部门备案。
    第十一条  劳动社会保障行政部门根据定点医疗机构的类别、诊疗科目、服务范围，确定定点医疗机构开展的定点医疗服务内容。定点医疗机构需要增加医疗服务内容的，应向劳动社会保障行政部门提出书面申请，经劳动社会保障行政部门审核批准后方可增加。
    第十二条  定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、执业地点、类别、诊疗科目、服务范围时，应在批准变更后的15日内，填写《定点医疗机构基本医疗保险服务变更表》，经劳动社会保障行政部门确定后，由社保经办机构办理变更手续。
    第十三条  定点医疗机构应建立基本医疗保险管理组织，配备相对稳定的专（兼）职管理人员，协调处理基本医疗保险工作中的有关事宜，做好定点医疗服务管理工作。
    第十四条  定点医疗机构必须备有外配处方专用章。参保人员愿意到定点零售药店购药的，定点医疗机构必须在其处方上加盖外配处方专用章。
    第十五条  参保人员就诊时，定点医疗机构应在其门诊病历上详细记载检查、治疗、用药等情况，并使用专用处方，该处方单独保管，以便备查。
    第十六条  定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息。
    第十七条  社保经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核，按照基本医疗保险的有关规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算符合规定的医疗费用。
    第十八条  与社保经办机构已签订协议的定点医疗机构，应在本单位显著位置悬挂由劳动社会保障行政部门颁发的《定点医疗机构》标牌，并妥善保管、维护，不得伪造、转让或损坏。
社保经办机构与定点医疗机构解除或终止协议后，应及时收回定点标牌。
    第十九条  劳动社会保障行政部门应定期会同卫生、物价、药品监督等有关部门，对定点医疗机构基本医疗保险的服务和管理情况进行检查和考核。对违反基本医疗保险有关政策规定的定点医疗机构，劳动社会保障行政部门视不同情况，责令其限期改正，并通报卫生行政部门给予批评。情节严重的，取消其定点资格。
    第二十条  定点医疗机构发生的医疗纠纷和医疗事故按有关法律、法规处理。
    第二十一条  本办法由县劳动社会保障行政部门负责解释。
    第二十二条  本办法与《三门县城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。

    附件一:

基本医疗保险基金不予支付费用的
诊疗项目范围

    一、服务项目类：
    1、挂号费、病历工本费；
    2、出诊费、会诊费；
    3、各类加急费、点名服务费；
    4、有关部门规定的特需医疗服务项目费用。
    二、非疾病治疗项目类：
    1、各类美容、健美项目；
    2、非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗唇腭裂、雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；
    3、各种减肥、增胖、增高项目；
    4、各种健康体检（如婚前检查、游泳体检、出境体检等）；
    5、各种预防、保健性的诊疗项目（如各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）；
    6、各种医疗咨询（如心理咨询、健康咨询、疾病预测等）；
    7、各种医疗鉴定。
    三、诊疗设备及医用材料类：
    1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、中子刀、细胞刀等检查、治疗项目；
    2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
    3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）；
    4、心脏起搏器、人工器官超过3万元以上部分的费用；
    5、物价部门规定可单独收费，且在一个治疗过程中，单项累计价格在4万元以上的一次性医用材料（含植入性材料）费用；
    6、物价部门规定不得单独收费的一次性医用材料。
    四、治疗项目类
    1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；
    2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
    3、近视眼矫形术；
    4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
    五、其他：
    1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
    2、性病检查治疗；
    3、职工工伤、工伤旧伤复发及女职工生育医疗费；
    4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
    5、出国出境期间所发生的一切医疗费；
    6、因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的一切医疗费；
    7、违反计划生育的一切医疗费；
    8、各类医疗商业保险费；
    9、执行备案收费标准期间的项目。

    附件二：

基本医疗保险基金支付部分费用的
诊疗项目范围及自付比例

    一、诊疗设备及医用材料类：
    1、应用X射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜等大型医疗设备进行的检查、治疗项目（包括单项次检查费用在150元以上的项目），个人先自付10%。
     2、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗、胆道镜、腹腔镜直接手术费、超声乳化白内障摘除术、直线加速器等项目，个人先自付10%。
    3、立体定向放射治疗装置爱克司刀（X—刀）、伽玛刀（γ—刀）、光子刀，个人先自付40%。
    4、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人工器官和体内置放材料（3万元以下部分的费用），物价部门规定可单独收费且在一个治疗过程中单项累计价格在1500元至40000元的一次性医用材料（含植入性材料），个人自付比例分别为：国产品5%，中外合资产品10%，进口产品20%。
    二、治疗项目类：
     1、血液透析、腹膜透析，个人先自付5%；
     2、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目，个人先自付15%；
     3、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植住院的全部医疗费，个人先自付20%；
     4、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术，个人先自付20%。