和省、市劳动保障部门规定的诊项目、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用；

（二）未经社保机构批准到非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；

（三）未经批准擅自转外地就医的；

（四）未经批准进行特殊检查、特殊治疗的；

（五）因违法、犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费；

（六）出国、出境期间发生的医疗费；

（七）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及它赔付责任应予支付的医疗费用。

职工工伤和工伤旧病复发以及女职工生育的医疗费，已参加工伤、生育保险的，按工伤保险和生育保险的有关规定执行；未参加工伤、生育保险的，由用人单位按原渠道解决。

第五章  医疗服务管理和费用结算

第三十条  基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担，其管理办法由劳动和社会保障行政部门会同有关部门另行制定。劳动和社会保障行政部门负责定点医疗机构和定点零售药店的资格审定。社保机构负责与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任和义务。

第三十一条  社保机构为参保人员统一制发《临海市城镇职工基本医疗保险证历本》。

参保人员凭《证历本》就医、购药。

第三十二条  定居外地的退休人员或长驻外地工作的参保人员，在居住地附近的定点医疗机构发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，经社保机构审核，可列入统筹基金支付范围。

第三十三条  参保人员住院时，定点医疗机构应收取一定额度的预付金，用于应由个人负担的医疗费用。

第三十四条  属于基本医疗保险统筹基支付的医疗费用，由定点医疗机构向社保机构结算；属于参保人员个人支付的医疗费用，由不定点医疗机构直接向以保人员收取。

第三十五条  劳动和社会保障部门要会同卫生、药品监督、物价待部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理情况定期进行检查考核。对违反规定的定点医疗机构、定点零售药店，劳动和社会保障部门视不同情况，责令限期改正或通报批评，直至取消有定点资格。

第三十六条  建立基本医疗保险监督机制。设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，负责参基本医疗保险基金收缴、管理、支出的监督，其办事机构设在劳动和社会保障部门。

第三十七条  定点零售药店发生的购药药事事故根据国家和省有关规定处理。

第三十八条  积极推进医药卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源，发展社区卫生服务。定点医疗机构应以基本医疗保险制度改革为契机，深化内部改革，改善医疗服务，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，控制不合理的医疗费用，减少卫生资历源浪费，并接受社保机构和有关部门的监督和检查。

第三十九条  建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范提供医疗服务，保证医疗和药品质量。

第六章  重大疾病医疗保险和补充医疗保险

第四十条  最高支付限额以上部分的医疗费用通过建立重大疾病保险基金的办法解决。

具体规定由市人民政府另行制定。

第四十一条  为了基本保持职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险并建立个人帐户的基础上，有条件的用人单位应建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资历总额的4%以内，从“应付福利费”和“劳动保险费”中列支，不足列支的，经财政部门核准后可列入成本。

第四十二条  国家公务员和参照、依照公务员序列管理的有关人员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助。具体办法另行制定。

第七章  奖惩

第四十三条  参加基本医疗保险的用人单位和定点医疗机构、定点零售药店要积极配合劳动和社会保障部门做好医疗保险管理工作。对表现突出，成绩显著的，由劳动和社会保障、财政部门给予表彰和奖励。

第四十四条  用人单位未按规定办理基本医疗保险参保手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，或者无故延迟缴纳基本医疗保险费和逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，劳动和社会保障部门可按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定对直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以处罚。

第四十五条  参保人员违反规定转借基本医疗保险证件或伪造涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗保险金的，除追回相应的资金外，按照有关规定处理。

第四十六条  定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定规定造成基本医疗保险基金损失的，社保机构应向定点医疗机构定点零售药店追回损失费用，由劳动和社会保障部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。

第四十七条  劳动和社会保障部门、社保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失，或者挪用基本医疗保险基金的，由劳动和社会保障部门根据《社会保队征缴暂行条例》的有关规定作出处理。

第八章  附则

第四十八条  基本医疗保险缴费率和待遇标准，由市劳动和社会保障部门根据社会经济发展和基本医疗保险基金收支情况适时调整，报经市人民政府批准后公布执行。

第四十九条  参保人员在参加基本医疗保险之前发生的医疗费用，按原办法处理。

因突发性疾病流行或自然灾害等不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由市人民政府协调解决。

第五十条  本规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第五十一条  本规定自2002年4月1日起施行。以往有关公费劳保医疗、医疗保险的文件与本规定有抵触的，以本规定为准。