CYQD00-2019-0012 

各乡镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位：

《乐清市全民基本医疗保险办法》已经十六届市政府第十八次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

乐清市人民政府

2019年7月22日

（此件公开发布）

乐清市全民基本医疗保险办法

第一章  总  则

第一条  为建立和完善我市基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称“参保人员”）的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《温州市全民基本医疗保险办法》等法律法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，医疗保障水平与经济发展水平相适应，并遵循下列原则：

（一）城乡统筹、全民覆盖。对全市居民作出基本医疗保障制度安排，实现人群基本全覆盖。

（二）制度贯通、分类享受。保障参保人员不同的基本医疗需求，符合参保条件的人员可按规定选择不同的医疗保险。

（三）多方筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，鼓励社会捐赠。

（四）分级负责、市级统筹。在温州市基本医疗保障制度框架下，按照属地管理的原则，实施医疗保险基金的筹集、使用和管理，并建立市级统筹风险调剂金。待条件成熟时，实施基本医疗保险基金统收统支。

第三条  构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。

第四条  市医疗保障局主管全市医疗保险工作，负责本办法的组织实施以及基本医疗保险统筹规划、政策制定、监督管理。

市发改局、市经信局、市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市卫生健康局、市审计局、市市场监管局、市税务局、市总工会、市残联等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。

各乡镇（街道）负责辖区内城乡居民基本医疗保险组织实施工作，建立城乡居民基本医疗保险管理办公室，负责城乡居民医保政策宣传与贯彻执行、组织发动参保、参保资金复核与缴入专户、报销材料收件与初审等工作。社区（村）建立相应的城乡居民医保管理小组，负责城乡居民参保的宣传、参保资金的收缴、政策咨询、信息录入等工作。

第二章  职工基本医疗保险

第五条  我市行政区域内的下列人员应参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位及其职工（含退休、退职人员）；

（二）已在我市参加职工基本养老保险的劳动年龄段内的灵活就业人员（含退休人员）；

（三）国家、省、市规定的其他人员。

第六条  我市职工医保基金由统筹基金和个人账户基金构成，职工医保费以上一年度全省在岗职工月平均工资为缴费基数，用于建立统筹基金和个人账户基金。

第七条  职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照本办法规定共同缴纳职工医保费。灵活就业人员应按本办法参加职工医保，所需费用由本人承担。

第八条  我市职工医保（含住院统筹和门诊统筹）缴费比例按当年医疗保险缴费基数的3%-11%确定，具体由市医疗保障局提出方案，经市社会保险委员会讨论通过，报市政府批准后公布实施。

职工医保门诊统筹政策实施（2010年7月1日）前已办理退休手续并享受住院统筹待遇的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按缴费当年医疗保险缴费基数和费率一次性缴纳（其中财政补助 50%）；门诊统筹政策实施前用人单位已退休、退职并终身享受职工医保住院统筹待遇的人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到医保经办机构办理参保手续后，可终身享受门诊统筹待遇。一次性缴费年限计算标准为：不满 70 周岁的，按实际年龄计算至 75 周岁;70 周岁以上的，按 5 年计算。缴费年限超过 20 年的，按 20 年计算。　

（一）用人单位职工参保的，用人单位以当月在职人员工资总额的5.5%（其中住院统筹3%、门诊统筹2.5%），按月缴纳职工医保费。职工本人按当年度医疗保险缴费基数的 2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴；

（二）灵活就业人员参保的，按当年度医疗保险缴费基数的 7.5%，按月缴纳职工医保费。

第九条  参保人员应同时参加职工大病医疗救助统筹。大病医疗救助统筹月缴费标准不高于上年度全省在岗职工月平均工资的0.2%。我市暂按下列标准和方式缴纳：

（一）在职人员每人每月5元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；  

（二）灵活就业人员每人每月5元，按月缴纳；

（三）退休、退职人员每人每月1元，由养老保险金（退职金）发放单位代扣代缴，按月缴纳。

第十条  参保人员（机关、财政全额拨款事业单位人员除外）达到法定退休年龄，在办理退休手续时，累计缴费年限届满20年，其中在本市实际缴费年限应届满10年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，终身享受医疗保险待遇。用人单位应按职工在本单位实际工作年限，缴纳相应年限的职工医保费。

参保职工未达到规定缴费年限的，在办理退休手续时，应按缴费当年医疗保险缴费基数和费率标准一次性缴费至规定年限。引进人才、公职人员异地调入、转业军官等人员参加本市基本医疗保险按上级有关规定执行。

第十一条  职工医保个人账户按照下列标准和方式划建：

（一）在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人账户；

（二）根据不同年龄段，按缴费基数的一定比例，从参保单位(灵活就业人员本人)缴纳的门诊医疗保险费中划入个人账户:

1．不满45周岁的，按1%划入;

2．45周岁以上至退休(退职)前的，按1.3%划入;

3．退休(退职)后不满70周岁的，按2%划入;

4．70周岁以上的，按2.3%划入。

第十二条  参保单位、参保人员应按规定及时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的，由市税务局按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

基本医疗保险费不得减免，基本医疗保险基金不计征税、费。

第十三条  职工医保费按月缴费的人员，中断3个月以内的，按规定补缴基本医疗保险费后，视为连续参保；中断超过3个月的，视为新参保，按当年医疗保险缴费基数补足中断期间的基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始 6 个月以内的职工医保住院统筹待遇，其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受。

职工医保费按年缴费的人员，一个医保年度内未缴费的，按规定补缴职工医保费后，承认缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始 6 个月以内的职工医保住院统筹待遇，其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受。

首次参保的单位和人员，不能补缴参保前的职工医保费。

第十四条  用人单位和参保人员在参保并产生缴费台账后，未按规定缴费的，视为欠缴职工医保费，参保人员在欠缴期间发生的医疗费由所在单位承担，基本医疗保险基金不予支付。

参保单位和参保人员重新开始缴纳并补缴欠缴期间的医疗保险费和滞纳金后，参保人员可享受欠缴期间的职工医保待遇。

第十五条  参保单位首次整体参加职工医保并缴纳医保费的，参保人员在缴费当月即享受职工医保住院统筹和门诊统筹待遇。

已整体参保的单位（机关、财政全额拨款事业单位人员除外），其新增的参保人员在缴费当月享受门诊统筹待遇，但住院统筹待遇在连续缴费满6个月后的第 7 个月开始享受。

第十六条  首次参加职工医保的灵活就业人员，按年度缴费的，在首次缴费后的第 7 个月开始享受住院统筹待遇；按月缴费的，在连续缴费满 6 个月后的第 7 个月开始享受住院统筹待遇。门诊统筹待遇在缴费当月即可享受。

第十七条  参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构200元，二级及相应医疗机构300元，三级及相应医疗机构600元。

一个医疗保险年度（简称“医保年度”）内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

第十八条  一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊，下同）年度最高限额为上年度全省在岗职工年平均工资的6倍。

第十九条  一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以下部分由个人自负；起付标准至最高限额以下部分，在职人员和退休人员统筹基金分别支付90%和95%，个人分别自负10%和5%；超过最高限额的住院医疗费用，住院统筹基金不予支付。

第二十条  一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用在职工医保住院统筹基金最高限额以上、不超过大病医疗救助最高限额的部分，大病医疗救助金支付 90%。

大病医疗救助最高限额为 15 万元，超过大病医疗救助最高限额的住院医疗费用，大病医疗救助金不予支付。

第二十一条  一个医保年度内，参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊费用按以下规定支付：

（一）参保人员个人账户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金设立起付标准，分别为在职人员 600 元,退休人员400 元。参保人员由在职转为退休的，当年度门诊起付标准不变，从下一年度起予以调整；

（二）门诊医疗费在起付标准以下部分，由参保人员个人自负；

（三）门诊医疗费超过起付标准至最高限额10000元以下的部分，由门诊统筹基金按照下列比例负担：

1．在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；

2．在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%；

3．在一级医疗机构、定点零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付90%，个人自负10%；

4．在基层社区卫生服务中心就医购药的，门诊统筹基金支付95%，个人自负5%；

（四）超过最高限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

第三章    城乡居民基本医疗保险

第二十二条  我市行政区域内的下列人员应参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）：

（一）具有本统筹地区户籍的非从业人员；

（二）国家、省、市规定的其他人员。

第二十三条  城乡居民医保费由参保人员个人缴费和财政补助组成，用于建立城乡居民医保统筹基金。其中，个人缴费额应达到当地城乡居民医保年筹资标准的30%左右，并随基金收支和待遇调整情况，适当提高个人缴费水平；财政补助部分，按照现行财政体制分别承担。具体缴费标准每年根据实际情况由市政府研究决定后公布实施。

第二十四条  城乡居民以户为单位参保，按年度缴纳医保费，一个年度内城乡居民医保缴费额不变，城乡居民在规定时间内缴费后，从次年的1月1日至12月31日按照本办法规定享受城乡居民医保待遇。

第二十五条  持有效期内《乐清市最低生活保障救济证》《乐清市最低生活保障边缘家庭救助证》《乐清市特困人员救助供养证》家庭中的成员或者持《中华人民共和国残疾人证》的居民以及孤儿，个人不缴费，其城乡居民医保费由财政全额补助。

第二十六条  符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可以在3个月内办理参保缴费手续，缴纳当年度城乡居民医保费后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

未能按本办法第十条规定一次性补足规定年限职工医保费的退休参保人员，符合城乡居民医保参保条件的，可在3个月内办理城乡居民医保参保手续，缴纳当年度城乡居民医保费后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

第二十七条  新生儿父母一方参加城乡居民医保的，新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费，从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费，出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇：

（一）出生3个月内办理参保手续的，即可享受当年度城乡居民医保待遇；

（二）出生3个月之后办理参保手续的，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

第二十八条  城乡居民应当在规定时间内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到社区（村）办理城乡居民医保登记。学校、幼儿园应协同做好在校（园）学生儿童参保的资格确认、信息录入等工作。

有关部门要不断推进缴费方式改革，大力推广电子缴费，逐步取消现金缴费，确保基金安全。

第二十九条  在一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院费用按以下规定支付：

（一）一个医保年度内，符合基本医疗保险规定范围的住院费用最高限额，原则上按缴费当年的上年度当地城乡居民年人均可支配收入的 6 倍以上确定，具体标准由市政府公布实施；

（二）一个医保年度内设一次住院起付标准，具体为：一级及其他医疗机构300元；二级及相应医疗机构400元；三级及相应医疗机构700元。

参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

（三）参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，按一定的报销比例支付。具体报销比例结合实际情况确定，并报市政府批准后公布实施。

第三十条  在一个医保年度内，参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊费用按以下规定支付：

（一）我市城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元。其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用，由个人自负；超过起付标准至最高限额1500元以下的部分，具体按以下比例支付：

1．在政府举办的基层医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；

2．在市内其他定点医疗机构就医或在定点零售药店购药的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。

（二）每人每次最高补偿60元。慢性病单列，不纳入单次限额范围。

（三）超过最高限额的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

第三十一条  儿童白血病和先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》执行。

第四章  补充医疗保险

第三十二条  建立大病保险制度，参加职工医保和城乡居民医保的参保人员统一纳入大病医疗保障制度范围。按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制。大病保险实行市级统筹，具体筹资标准、起付标准、待遇支付标准等由市医疗保障局会同市财政局制定并报市政府同意后，另行确定公布。

第三十三条  鼓励用人单位为本单位职工建立补充医疗保险，用于补助本单位职工个人负担过重的医疗费用，所需补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，在劳动保险费中列支。

鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与基本医疗保险相衔接的商业保险，满足多样化、多层次的医疗保障需求。

第三十四条  国家公务员在参加职工医保的基础上，按现行政策参加国家公务员医疗补助，享受相应医疗补助待遇。公务员医疗补助办法由市医疗保障局会同市财政局制定，报市政府批准后公布实施。

第五章  基本医疗保险基金管理

第三十五条  我市基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用，基本医疗保险基金的来源为：

（一）单位和个人缴纳；

（二）财政补贴；

（三）集体扶持；

（四）基本医疗保险基金的存款利息；

（五）公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

职工医保基金、职工大病医疗救助金和城乡居民医保基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，已缴纳的医疗保险费不予退还。职工医保统筹基金和个人账户基金实行分别管理，分开核算。

第三十六条  市医疗保障局应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险工作经费列入财政预算，不得从基金中提取。

基本医疗保险费纳入财政专户管理，由市财政局依法进行监督。市审计局应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。

第三十七条  基本医疗保险基金实行收支预算管理，基金当期收不抵支时，采取动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。不足支付时，按照现行财政体制分别承担，统一划入基本医疗保险基金财政专户。