朗读
各镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门：
现将《义乌市医疗保险付费方式改革实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。
义乌市医疗保险付费方式改革实施意见
为贯彻落实国家和我省关于深化医药卫生体制改革精神，进一步完善我市医疗保险付费方式，根据省人力资源和社会保障厅关于《转发人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(浙人社发〔2011〕233号)和《义乌市公立医院综合改革试点工作方案》(义政办发〔2012〕29号) 的文件精神，现提出如下实施意见。
一、基本原则
医保基金付费方式改革遵循以下三项基本原则：
一是保障基本。按照基金“以收定支、收支平衡、总额控制”的要求，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
二是建立机制。建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。
三是加强监控。针对付费方式的特点，完善监督考核和激励补偿办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制，实现费用与服务质量双控。
二、主要内容
坚持以基金预算管理为基础，全面推进总额控制下的多种付费方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式，逐步形成与医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。
（一）普通门诊医疗费用支付方式
在总额控制基础上，由定额管理逐步向按人头付费为主的付费方式过渡转变。按人头付费必须明确基本医疗服务包，基本医疗服务包包含基本医疗保险甲类药品费用、一般诊疗费（门诊诊查费）及其他必须的基本医疗服务费用。
（二）住院医疗费用支付方式
在总额控制基础上，采用“总额预付、按病种付费、按服务单元付费、按每床日付费、按骨科材料付费”等综合性付费方式，逐步实行按病种付费为主的综合性付费方式。
1．总额预付方式
（1）根据医疗保险基金收入情况、医院等级、特色、开展新项目情况、增设新病区情况及医保政策调整等因素确定年初预算总额。
（2）与各定点医院协商谈判确定全年预算额度，并做好过程监管。
（3）根据年度评判考核结果及各定点医疗机构统筹费用支出情况，按“结余奖励、超支分担”原则进行年终清算。
（4）定期召开部门联席会议，研究相关事宜。
2．按服务单元付费。服务单元付费标准按照各类医疗机构上年次均住院统筹费用及费用结余情况等有关资料确定，实行一年一定。病人出院后在15天内因同一疾病在同一医院重复住院的，原则上按一次服务单元付费标准结算。
3．按项目付费。对符合按项目付费规定病种指征病人的住院费用先由专家委员会进行审核评估，根据审核评估结果及时对符合指征且诊疗合理的病人实行按项目付费（扣除已按服务单元支付的金额），并逐步减少按项目付费。
4．按骨科材料付费。符合骨坏死并手术置换和三类二等以上手术整复的骨科手术(无并发症)病人实行按骨科材料实际费用付费结合按服务单元付费的模式。骨科内固定材料的费用按项目付费，其余基本医疗保险统筹基金按服务单元付费。
5．按床日付费。康复、晚期肿瘤等病种可采用按床日费用结算，标准以前三年的实际费用发生等情况综合确定。
6．按病种付费。在总额控制基础上，根据省统一组织专家论证后定期公布的具体病种采用按病种付费，在不增加参保人员个人负担的原则上明确病种付费标准及参保人员的自负标准。
三、评判体系
（一）建立谈判协商体系。
1．加强与定点医疗机构的协议谈判，确定对不同级别、类别定点医疗机构的具体付费标准。谈判目的必须充分代表广大参保人员的利益，发挥集团购买优势，确保不增加参保人员个人负担。
2．根据特殊药物专项谈判议价、特殊医用材料价格实行分类分级集中采购谈判议价的结果，经省价格主管部门发布其参考价格后，将结果纳入医保支付管理范围。
3．建立动态调整机制。根据我市经济水平、医疗技术发展水平、医疗服务和药品价格变化，结合基金承受能力，对医保付费标准进行适当调整。
（二）建立考核奖罚评判体系
1．建立定点医疗机构考核评判标准。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准基础上，根据我市不同医疗机构特点确定年度人次增长率、重复住院率、转诊转院率、次均费用、药占比、自费费用占比、床日费用、大型检查阳性率等控制评判指标，纳入协议书管理范围，健全医疗费用控制考核、奖罚机制。
2．建立医保医师管理评判体系。实行医保医师服务准入持证上岗、诚信承诺、记分管理、奖罚挂钩的原则，并同时将以上内容列为医保医师年度考核、绩效工资、职称晋升的依据。
（三）建立健全医疗保险服务监控标准体系
1．进一步完善医疗机构的投入补偿机制，优化经办流程，不断提高医保费用拨付效率，实现各类付费方式均按月预结，年终清算。对符合医保规定的医疗费用拨付，缩短结算拨款周期。
2．加大对定点医疗机构医疗服务行为的监管力度。根据各定点医疗机构不同的费用支付方式，确定监控指标，防范减少服务内容、降低服务标准、分解住院等行为，切实保障参保人权益。通过引入参保人员满意度调查等评价方式，完善考核评价办法。充分利用信息管理系统，通过加强数据分析，强化对医疗行为和医疗费用的监控。
3．推动建立第三方机构评价机制，激励定点医疗机构主动参与医保管理。
四、工作要求
（一）加强组织领导。各部门要统一思想，充分认识付费方式改革的重要性、复杂性和艰巨性，高度重视此项工作，按照本实施办法规定，立足长远，统筹兼顾。人力社保、卫生、财政、发改等部门要加强对付费方式改革的指导和协调，精心组织实施。
（二）明确部门职责。人力社保、卫生等部门要充分发挥牵头部门的职责和作用，加强组织协调，不断完善付费方式改革政策。卫生部门要督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，加强医疗服务准入管理，强化过程监控，督促医疗机构提供安全、价廉、优质的医疗服务。财政部门要进一步加强基金管理，强化预算约束机制，确保医保基金安全有效运行。
（三）建立考核制度。建立由人力社保、财政、卫生、发改、审计等部门组成的考核评价小组，完善考核指标，定期召开联席会议，研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题。
（四）加强宣传引导。要坚持正确舆论导向，充分调动各方参与付费方式改革的积极性和创造性。定期公布改革进展和成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时解答社会各界关心的问题，为改革创造良好的舆论氛围和社会环境。
本意见自2012年7月1日起实施。
现将《义乌市医疗保险付费方式改革实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。
义乌市医疗保险付费方式改革实施意见
为贯彻落实国家和我省关于深化医药卫生体制改革精神，进一步完善我市医疗保险付费方式，根据省人力资源和社会保障厅关于《转发人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(浙人社发〔2011〕233号)和《义乌市公立医院综合改革试点工作方案》(义政办发〔2012〕29号) 的文件精神，现提出如下实施意见。
一、基本原则
医保基金付费方式改革遵循以下三项基本原则：
一是保障基本。按照基金“以收定支、收支平衡、总额控制”的要求，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
二是建立机制。建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。
三是加强监控。针对付费方式的特点，完善监督考核和激励补偿办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制，实现费用与服务质量双控。
二、主要内容
坚持以基金预算管理为基础，全面推进总额控制下的多种付费方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式，逐步形成与医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。
（一）普通门诊医疗费用支付方式
在总额控制基础上，由定额管理逐步向按人头付费为主的付费方式过渡转变。按人头付费必须明确基本医疗服务包，基本医疗服务包包含基本医疗保险甲类药品费用、一般诊疗费（门诊诊查费）及其他必须的基本医疗服务费用。
（二）住院医疗费用支付方式
在总额控制基础上，采用“总额预付、按病种付费、按服务单元付费、按每床日付费、按骨科材料付费”等综合性付费方式，逐步实行按病种付费为主的综合性付费方式。
1．总额预付方式
（1）根据医疗保险基金收入情况、医院等级、特色、开展新项目情况、增设新病区情况及医保政策调整等因素确定年初预算总额。
（2）与各定点医院协商谈判确定全年预算额度，并做好过程监管。
（3）根据年度评判考核结果及各定点医疗机构统筹费用支出情况，按“结余奖励、超支分担”原则进行年终清算。
（4）定期召开部门联席会议，研究相关事宜。
2．按服务单元付费。服务单元付费标准按照各类医疗机构上年次均住院统筹费用及费用结余情况等有关资料确定，实行一年一定。病人出院后在15天内因同一疾病在同一医院重复住院的，原则上按一次服务单元付费标准结算。
3．按项目付费。对符合按项目付费规定病种指征病人的住院费用先由专家委员会进行审核评估，根据审核评估结果及时对符合指征且诊疗合理的病人实行按项目付费（扣除已按服务单元支付的金额），并逐步减少按项目付费。
4．按骨科材料付费。符合骨坏死并手术置换和三类二等以上手术整复的骨科手术(无并发症)病人实行按骨科材料实际费用付费结合按服务单元付费的模式。骨科内固定材料的费用按项目付费，其余基本医疗保险统筹基金按服务单元付费。
5．按床日付费。康复、晚期肿瘤等病种可采用按床日费用结算，标准以前三年的实际费用发生等情况综合确定。
6．按病种付费。在总额控制基础上，根据省统一组织专家论证后定期公布的具体病种采用按病种付费，在不增加参保人员个人负担的原则上明确病种付费标准及参保人员的自负标准。
三、评判体系
（一）建立谈判协商体系。
1．加强与定点医疗机构的协议谈判，确定对不同级别、类别定点医疗机构的具体付费标准。谈判目的必须充分代表广大参保人员的利益，发挥集团购买优势，确保不增加参保人员个人负担。
2．根据特殊药物专项谈判议价、特殊医用材料价格实行分类分级集中采购谈判议价的结果，经省价格主管部门发布其参考价格后，将结果纳入医保支付管理范围。
3．建立动态调整机制。根据我市经济水平、医疗技术发展水平、医疗服务和药品价格变化，结合基金承受能力，对医保付费标准进行适当调整。
（二）建立考核奖罚评判体系
1．建立定点医疗机构考核评判标准。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准基础上，根据我市不同医疗机构特点确定年度人次增长率、重复住院率、转诊转院率、次均费用、药占比、自费费用占比、床日费用、大型检查阳性率等控制评判指标，纳入协议书管理范围，健全医疗费用控制考核、奖罚机制。
2．建立医保医师管理评判体系。实行医保医师服务准入持证上岗、诚信承诺、记分管理、奖罚挂钩的原则，并同时将以上内容列为医保医师年度考核、绩效工资、职称晋升的依据。
（三）建立健全医疗保险服务监控标准体系
1．进一步完善医疗机构的投入补偿机制，优化经办流程，不断提高医保费用拨付效率，实现各类付费方式均按月预结，年终清算。对符合医保规定的医疗费用拨付，缩短结算拨款周期。
2．加大对定点医疗机构医疗服务行为的监管力度。根据各定点医疗机构不同的费用支付方式，确定监控指标，防范减少服务内容、降低服务标准、分解住院等行为，切实保障参保人权益。通过引入参保人员满意度调查等评价方式，完善考核评价办法。充分利用信息管理系统，通过加强数据分析，强化对医疗行为和医疗费用的监控。
3．推动建立第三方机构评价机制，激励定点医疗机构主动参与医保管理。
四、工作要求
（一）加强组织领导。各部门要统一思想，充分认识付费方式改革的重要性、复杂性和艰巨性，高度重视此项工作，按照本实施办法规定，立足长远，统筹兼顾。人力社保、卫生、财政、发改等部门要加强对付费方式改革的指导和协调，精心组织实施。
（二）明确部门职责。人力社保、卫生等部门要充分发挥牵头部门的职责和作用，加强组织协调，不断完善付费方式改革政策。卫生部门要督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，加强医疗服务准入管理，强化过程监控，督促医疗机构提供安全、价廉、优质的医疗服务。财政部门要进一步加强基金管理，强化预算约束机制，确保医保基金安全有效运行。
（三）建立考核制度。建立由人力社保、财政、卫生、发改、审计等部门组成的考核评价小组，完善考核指标，定期召开联席会议，研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题。
（四）加强宣传引导。要坚持正确舆论导向，充分调动各方参与付费方式改革的积极性和创造性。定期公布改革进展和成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时解答社会各界关心的问题，为改革创造良好的舆论氛围和社会环境。
本意见自2012年7月1日起实施。
