朗读
关于印发三门县城镇职工基本医疗保险
试行办法的通知
各乡镇人民政府，县政府直属各单位：
《三门县城镇职工基本医疗保险试行办法》已经十四届县政府第四十四次县长办公会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○
三门县城镇职工基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为保障职工的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据国家、省有关完善城镇职工基本医疗保险制度的规定，结合本县实际，制定本办法。
第二条 本规定适用于本县行政区域内的下列单位和个人：
（一）各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(雇工)。
（二）经人力资源社会保障行政主管部门及授权部门批准退休（含退职,下同）按规定参加基本医疗保险的人员(以下简称退休人员)。
（三）按规定参加职工基本养老保险，尚未达到法定退休年龄的统筹地区户籍城乡居民，以及原已参加统筹地区职工医疗保险现与用人单位终止或解除劳动关系的非统筹地区户籍人员（以下统称灵活就业人员）。
第三条 建立和完善职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：
（一）医疗保险的筹资和保障水平应当与经济和社会发展水平相适应；
（二）属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同负担；
（四）基本医疗保险的权利和义务相对应。
第四条 县人力资源社会保障行政部门主管基本医疗保险工作。其下属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。
卫生、财政、税务、发改（物价）、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本办法的实施工作。
第二章 基本医疗保险费征缴和管理
第五条 医疗保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位及个人缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗保险费；
（二）医疗保险基金的利息等增值收入；
（三）滞纳金收入；
（四）政府补贴；
（五）依法应当纳入医疗保险基金的其他资金。
第六条 基本医疗保险费以职工工资总额为缴费基数， 用人单位和参保人员按照以下规定缴纳基本医疗保险费：
（一）企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），由参保单位每月按照全部职工工资总额的8％缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。企业单位职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资60%的,按照60%确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资300%的, 按照300%确定。
（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位），由参保单位每月按照在职职工缴费工资之和的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%纳入住院统筹，3%用于建立职工个人账户；在职职工按缴费工资的2%缴纳基本医疗保险费，由参保单位每月从职工工资中代扣代缴。机关事业单位缴费工资按上一年度全省在岗职工月平均工资确定。
机关事业单位编制外劳动合同制职工参照企业单位参保。
（三）城镇个体工商户、城镇灵活就业人员（以下简称个体劳动者），每月按照实际收入之和的8％缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。个体劳动者实际收入低于上一年度当地在岗职工月平均工资80%的,按照80%确定；高于上一年度当地在岗职工月平均工资300%的, 按照300%确定。
第七条 重大疾病医疗保险费由参保人员按上一年度全省在岗职工月平均工资0.2%至0.3%的比例缴纳。每年缴费标准根据收支情况确定。
第八条 纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体，按月缴纳公务员医疗补助经费。
公务员医疗补助经费以上一年度全省在岗职工月平均工资与参保人数之积为缴费基数，缴费比例根据收支平衡原则确定。
第九条 职工退休前应连续参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。职工办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限不足20年的，按办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工平均工资为基数一次性补足20年后可继续享受医疗保险待遇；不按规定补缴的，自次月起中止基本医疗保险关系。
第十条 医疗保险费由地方税务机关负责征收,并纳入社会保障基金财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
第十一条 用人单位和参保人员应及时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的，由地方税务机关责令限期缴纳，逾期仍不缴或少缴的，从欠缴之日起，按规定加收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。
用人单位缴纳的医疗保险费按财政部门规定的渠道列支。
第十二条 用人单位改制、破产、歇业或者其他原因终止的，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按照有关规定提取基本医疗保险费，一次性移交给社保经办机构并入医疗保险基金。
第十三条 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，以及新建立的用人单位，必须在30日内到社保经办机构办理有关手续。
用人单位发生人员增减、退休或死亡时，应当在30日内到社保经办机构办理基本医疗保险变更手续。
第十四条 社会保险基金监督委员会应当依照法律、法规和有关规定对医疗保险基金的收支管理进行监督。
第十五条 医疗保险基金当年筹集的部分，按照同期银行活期储蓄存款计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十六条 社保经办机构每年从收取的基本医疗保险统筹基金中划出一定比例建立市级风险调剂金，用于跨统筹地区就医的医保基金结算和统筹地区出现统筹基金缺口后的调剂。具体办法另行制定。
第三章 统筹基金和个人账户
第十七条 统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院、特殊病种门诊医疗费和企业单位、个体劳动者参保人员发生的门诊医疗费。
第十八条 重大疾病医疗保险费主要用于支付参保人员年度内住院和特殊病种门诊发生的，住院统筹基金最高支付限额以上至重大疾病医疗保险支付最高限额以下的医疗费。
重大疾病医疗保险可委托商业保险公司负责具体运营。重大疾病医疗保险每年的盈余部分建立风险基金，主要用于平衡以后年度重大疾病医疗保险支付不足。具体办法另行制定。
第十九条 个人账户主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门（急）诊医疗费、在定点零售药店购药费用及住院医疗费、特殊病种门诊医疗费中应由个人承担部分。
企业单位参保人员个人账户由参保单位建立和管理。已按县政府有关规定享受门诊包干费的原国有（集体）改制企业退休人员，由县社保经办机构建立个人账户（个人账户取代原门诊包干费）。
机关事业单位参保人员个人账户由社保经办机构负责统一建立和管理。
个体劳动者不建立个人账户。
第二十条 由社保经办机构负责统一建立和管理的个人账户，按照本人缴费工资的一定比例计入，具体比例按以下规定建立和管理：
（一）机关事业单位参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，其单位缴纳的基本医疗保险费根据不同年龄段按缴费工资的一定比例划入。合计计入标准是：35周岁(含)以下的，为缴费工资的2.8％；36周岁至45周岁的，为缴费工资的3.8％；46周岁至退休的，为缴费工资的4.8％；退休人员，为机关事业单位缴费工资的5％；建国前参加革命工作的老工人（指劳人险〔1983〕3号文件所指参加革命工作的退休工人），为机关事业单位缴费工资的5.5%。
（二）已享受门诊包干费的改制企业退休人员的个人账户资金，由社保经办机构根据退休人员的不同年龄段，按上一年度全省在岗职工月平均工资的一定比例，划入其个人账户。具体计入比例为：退休后至70周岁以下的划入5%；70周岁以上(含70周岁)的划入5.5%。
（三）个人账户资金按月计入。
（四）个人账户当年有结余的，结转到历年资金中，可用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担部分医疗费。
（五）个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户余额部分可按规定转移，参保人员死亡后，可依法继承。
第二十一条 公务员医疗补助经费用于补助公务员个人账户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员医疗补助经费承担部分的医疗费。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十二条 参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后未按规定缴纳基本医疗保险费累计三个月的，即视为中断参保，自中断参保次月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。
应参保而未及时参加基本医疗保险或中断参保后再次参保的，在连续缴费满6个月后，开始享受基本医疗保险待遇。
用人单位中断参保的，在按规定一次性足额补缴后，参保人员自次月起恢复享受基本医疗保险待遇。中断参保期间发生的医疗费，由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。
第二十三条 参保人员可在人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医,也可到定点零售药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。
第二十四条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定。
第二十五条 参保人员住院按医疗机构的不同等级设立住院统筹基金起付标准(以下简称住院起付标准)：一级及以下医疗机构600元；二级及市内三级医疗机构800元；市外三级医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
在一个年度内参保人员发生符合医保开支范围的住院医疗费，其最高支付限额为上一年全市年平均工资（简称市平工资）的6倍，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗保险办法解决。最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算。
住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例为：住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20％，退休人员承担15％；5万元以上至市平工资6倍部分，参保人员承担10％。
参保人员在市外三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的120%；在二级及市内三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的100%；在一级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的80%。
第二十六条 连续缴费满一年以上（不含补缴）的参保人员
特殊病种门诊治疗发生的医疗费，在一个年度内的累计费用按一次住院结算。
特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、慢性风湿性疾病、精神病、血友病、糖尿病、高血压、冠心病（心肌梗塞型或心绞痛型）、心功能三级以上、脑中风后遗症伴严重功能障碍、慢性病毒性肝炎、慢性肾炎。特殊病种的诊断标准和治疗范围由县人力资源社会保障行政部门会同相关部门制定。
县人力资源社会保障行政部门根据特殊病种的实际医疗发生情况，可对特殊病种种类做出适时调整，经县人民政府核准后公布执行。
第二十七条 企业单位参保人员（包括企业改制人员）和个体劳动者一个年度内发生符合医保开支范围的门(急)诊医疗费，在门诊起付标准以上最高支付限额以下部分由门诊统筹基金与参保人员共同承担；在门诊起付标准以下、最高支付限额以上部分由个人承担。
门诊起付标准为400元，最高支付限额：退休前人员为4500元、退休人员为6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按40% (二级及以上医疗机构)、50％ (社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构)支付，其余由个人承担。
建立个人账户的改制企业退休人员，其门诊起付标准以下及个人承担的门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人现金支付。
第二十八条 机关事业单位参保人员，发生符合医保开支范围的门(急)诊医疗费，先由其个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的：不享受公务员医疗补助的参保人员由个人承担；享受公务员医疗补助的参保人员按公务员医疗补助办法结算。
第二十九条 参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。
第三十条 参保人员经社保经办机构批准转省内定点医疗机构就医的,其符合医保开支范围的医疗费，按本办法有关规定办理。经批准到省内非定点医疗机构或外省（原则上限公立二级及以上）医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。
第三十一条 离休人员、老红军、一级至六级残疾军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决。
第三十二条 省、部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部分的医疗费用，先从其个人账户中支付，个人账户不足支付的由用人单位解决。用人单位不存在的，经县级工会提出，由当地人民政府帮助解决。
第三十三条 参保人员因下列情形发生的医疗费,基本医疗保险基金不予支付：
（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；
（二）在非定点药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的；
（三）未经批准转外地就医的；
（四）因犯罪、自残或自杀、打架斗殴、醉酒、吸毒等行为所发生的；
（五）在境外就医的；
（六）应当由公共卫生负担的；
（七）职工工伤和工伤旧病复发的；
（八）纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的；
（九）应当由第三人负担的。
第三十四条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。
第五章 补充医疗保险
第三十五条 在一个年度内，参保人员发生符合基本医疗保险开支范围的住院和特殊病种门诊医疗费，在住院统筹基金最高支付限额的以上部分，由重大疾病医疗保险按比例支付。具体比例为：住院统筹基金最高支付限额以上至超过限额10万元以内的，重大疾病医疗保险支付90%，个人承担10%；超过限额10万元至11万元的部分，个人承担11%，依此类推，医疗费用每增加1万元的部分，个人承担比例增加1％；超过限额35万元的部分，个人承担50%。重大疾病医疗保险基金支付最高不超过30万元。
第三十六条 国家公务员、参照公务员管理人员和有条件的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗补助。公务员医疗补助办法另行制定。
享受公务员医疗补助的参保人员，符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费和个人承担的住院医疗费用，其个人账户当年计入资金支付完毕后的不足部分，由公务员补助经费按一定比例给予补助。
第三十七条 企业、民办非企业单位和未参加公务员医疗补助的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费、补助参保人员个人承担的医疗费和职工负担医疗费困难的补助，也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。职工补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可直接从成本中列支。
第六章 基本医疗保险服务与管理
第三十八条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。
经卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构，经有关部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的药品零售药店，可向县人力资源社会保障行政部门申请定点资格。
经人力资源社会保障行政部门审核确定的定点医疗机构
