各乡、镇人民政府、街道办事处，县政府直属各单位：

《三门县推进全科医生签约服务工作实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

三门县人民政府办公室       

　　　　       2015年10月22日         

三门县推进全科医生签约服务工作实施方案

为进一步深化基层卫生综合改革，全面推进全科医生签约服务，根据《浙江省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》（浙政办发〔2015〕65号）和《台州市人民政府办公室关于推进全科医生签约服务的实施意见》（台政办发〔2015〕44号）精神，结合我县实际，制定以下实施方案。

一、指导思想

坚持以党的十八届三中全会提出的“要建立社区医生和居民契约服务关系”为指导，通过签约服务的形式，逐步建立全科医生与居民之间良好的契约服务关系，实现全程健康管理目标；建立各级各类医院与基层医疗卫生机构间分工协作机制，构建基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医格局，为城乡居民提供连续、综合、便捷、个性化的基本医疗卫生服务。

二、工作目标

2015年全科医生签约服务目标，以乡镇（街道）为单位，辖区内城乡户籍重点人群签约率达到60%以上，其中有效签约服务率占30%以上；实现乡镇（街道）全科医生签约服务工作全覆盖。重点人群为60周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇，高血压、糖尿病等慢性病，残疾人（包括精神残疾患者）等。全县2015年目标数见附件1。2016年起，全科医生签约服务目标数以台州市政府下达的任务数为准。

三、服务内容

全科医生签约以需求为导向拓展服务内涵，内容包括基本医疗服务、基本健康管理服务、个性化健康管理。

（一）基本医疗服务

1．提供基本医疗。社区卫生服务机构（乡镇卫生院）应设置全科医生工作室，加强对签约居民常见病、多发病及慢性病的诊治；签约居民可通过预约方式优先获得全科医生门诊或出诊服务；及时提供签约居民发生的紧急医疗救助。

2．提供预约转诊服务。因病情确需转诊的签约患者，可通过绿色转诊通道优先转诊至县内上级医院，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等。有条件的机构对经全科医生评估符合条件或由上级医院下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床以及住院康复病床服务。

3．对上级医院下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作。

4．提供一对一的健康问题咨询。

（二）基本健康管理服务

1．为签约对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；

2．为签约的年老体弱、行动不便和慢性病人等重点人群开展随访，开展健康监测管理健康指导服务，提高居民居家健康管理能力；

3．对重点慢性病患者做好病情的监测工作。

4．对签约居民的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，定期跟踪评价。

5．提供健康教育与健康促进。创新工作方式，逐步建立签约对象短信群发系统及QQ群、微信群等网络服务平台，开展多种形式的健康教育活动，普及健康知识和技能，不断提高签约对象的健康素养。

6．鼓励和协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。利用居民健康档案，为服务对象提供上级医院(县域内)诊疗记录、体检记录和一对一咨询预约服务。

（三）个性化健康管理服务。根据签约服务对象的需要，在符合基层医疗机构家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，按照签约居民个性化有偿服务的需求和申请增加服务项目，可提供与疾病相关的上门医疗、护理及康复指导等服务；为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务。个性化医疗卫生服务按相关规定执行。

四、服务模式

全科医生签约服务是以全科医生为主体、社区责任医生团队为依托，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为平台、县级医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障的服务模式。

（一）服务团队组建。以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为指导、管理单位，组建若干个全科医生签约服务团队，择优选聘首席全科医生（注册为全科医学的执业医师或经省级全科医生培训合格的临床医学初级以上职称的人员）为团队长，可由首席全科医生独立承担或首席全科医生聘用团队成员。团队成员由其他全科（临床或中医）医生和公共卫生医生、社区护士为骨干，选择配备若干辅助人员组成。团队组建采取双向选择、竞争组合方式，鼓励将县级多点执业的医生编入全科医生服务团队。同时，鼓励各基层医疗机构结合实际，探索新模式开展全科医生签约服务。

（二）签约方式。居民在本辖区医保定点基层医疗卫生机构内自主选择全科医生服务团队并与之签约，每位居民同期只能选择1个服务团队；签约双方确定双方应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等，凭有效证件进行签约。双方签约后报签约的全科医生所在单位确认盖章后生效。原则上签约周期为1年，期满后需续约或另选签约服务团队的应在规定时间内办妥相关手续。如因特殊情况需变更签约医生，应重新签约。

（三）服务方式。全科医生主要是当好“小病的医生、大病的参谋、康复的指导”。签约居民在签约医生处首诊，签约医生采取基层首诊、预约门诊、双向转诊、门诊随访或出诊服务等方式对签约对象开展服务。全科医生对一般常见病、多发病、慢性疾病进行诊治；如病情确有需要，由签约医生提出转诊建议，并帮助预约县级医院专家、大型检查或住院，当好大病的参谋；签约医生或服务团队对康复期的签约居民，要开展随访和康复指导。

五、组织实施

（一）调查研究、制定政策（2015年5月-7月）

成立三门县进一步推进全科医生签约服务工作领导小组，统一思想，提高认识，县发改、人社、财政、卫计等部门通过深入调查研究，摸清底数，讨论分析，制定《三门县全科医生签约服务工作实施方案》及相关医保费用结算办法，签约服务工作考评制度及财政资金拨付办法等配套政策，部署工作，完善细节，形成工作合力。

（二）启动实施，完成签约（2015年8月-9月）

启动县全科医生签约服务工作，按照考核要求，完成2015年全区重点服务对象应签约数的60%以上，开展初步健康评估，掌握签约对象基本健康状况，为签约对象建立规范的电子健康档案，及时更新补充相关信息。开展签约居民预约门诊或出诊服务，对有需要的签约患者，通过绿色转诊通道优先转诊至县级医院。

（三）全面铺开，签约服务（2015年9月-12月）

全科医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展包括基本医疗服务、基本健康管理服务、个性化健康管理。落实有效签约服务率30%以上。年底由县卫计局、县财政局、县人力社保局等单位共同开展签约服务考核评估，发放签约服务经费。

六、保障措施