衢州市衢江区人事劳动社会保障局文件

衢区人劳险〔2009〕102号

关于印发《衢州市衢江区社会保险稽核工作规程（试行）》的通知

局机关各科室、下属单位：

现将《衢州市衢江区社会保险稽核工作规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

                                二〇〇九年七月十三日

衢州市衢江区社会保险稽核工作规程（试行）

为加强社会保险基金的监管，规范社会保险稽核工作，维护参保人员合法权益，根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）、《浙江省社会保险经办机构内部控制暂行办法》（浙劳社监督[2007]139号）、《衢州市社会保险内部稽核办法（试行）》（衢市人劳险[2007]243号）等有关文件精神，结合我区实际，制定本规程。

一、社会保险稽核工作范围及对象

（一）外部稽核：对参加社会保险的所有用人单位的参保职工情况、工资支付情况、缴费基数情况、实际申报缴纳社会保险费情况、代扣代缴职工个人社会保险费情况进行稽核；对领取社会保险待遇的所有人员的领取资格和标准情况进行稽核；对定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策和履行服务协议情况进行稽核。

（二）内部稽核：对社会保险经办机构管理的各类社会保险（保障）基金、代管资金、资产及内部控制制度的建立和执行情况进行稽查监督。

二、 社会保险稽核工作主要内容

（一）外部稽核主要内容

1、参保单位社会保险登记稽核。查验参保单位社会保险登记证，审查参保单位社会保险登记、变更登记是否符合规定，各种证件是否真实有效。

2、社会保险缴费人数和缴费基数稽核。核查用人单位申报的缴费人数、缴费基数是否符合社会保险有关政策，用人单位及其职工是否按时足额缴纳社会保险费。

3、养老保险（保障）待遇稽核。核查企业养老保险、机关事业养老保险、农村养老保险、被征地人员基本生活保障参保人员以及由社会保险经办机构代发养老补助人员的待遇领取资格是否有效，核实是否存在重复享受、冒领和骗取有关待遇的行为。

4、医疗保险待遇稽核。核查城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险参保病人是否有弄虚作假、骗取医疗保险待遇支出或将医疗保险待遇挪作他用的行为；核查定点医院和零售药店是否严格执行医疗保险有关政策和规定，是否严格按服务协议的约定提供医、药及相关配套服务和管理，核实是否存在虚报冒领医疗保险基金和其它违反医疗保险规定的行为。新型农村合作医疗的监管按照其有关规定执行。

5、工伤保险待遇稽核。核查工伤人员的工伤认定、伤残等级评审和工资收入情况，核实是否存在骗取、多计或少计工伤保险待遇的行为；核查工伤定点服务医院处方、配药、检查等情况，核实是否存在违规处方、配药、重复检查等行为；审查供养直系亲属身份证件、在校证明或就业管理部门出具的无业证明及其他资料，核实是否存在重复享受、冒领和骗取供养直系亲属生活补助费的行为。

6、女工生育保险待遇稽核。核查生育女工是否符合计划生育的有关规定，核实是否存在冒领和骗取生育保险待遇的行为。

7、欠费单位稽核。对长期欠缴社会保险费的参保单位，定期或不定期地进行稽核，审核其资产负债表、损益表等，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行缴费义务；对破产、改制、注销等单位无法完全清偿的欠费，稽核监督环节收到基金征缴环节传送的信息后，对企业财务状况和缴费情况予以稽核。

8、依据国家和劳动保障行政部门有关规定，需稽核的其他项目。

（二）内部稽核主要内容

1、社会保险（保障）基金预算执行情况和决算；

2、社会保险（保障）基金的核定、收缴、支付、上解、下拨调剂情况；

3、社保经办机构代管的各类资金、资产的管理使用情况；

4、社会保险业务管理及内控制度执行情况；

5、社保经办机构执行国家法律法规、财经纪律、财务制度情况；

6、社保经办机构科室主要负责人离任时，其负责的社会保险（保障）基金管理使用情况及财务状况；

7、上级交办和有关部门委托的稽核检查事项。

三、社会保险稽核项目确定程序

（一）社保经办机构稽核科根据年度工作计划，由社保经办机构稽核科通过从数据库中随机抽取、计算机系统监控、明查暗访及其他合法途径等获取相关信息，拟制《衢江区社会保险事业管理局社会保险稽核建议书》，经社保经办机构稽核科负责人审核、报社保经办机构分管领导审批后（重大稽核项目须经社保经办机构局长审批）实施稽核。

（二）根据群众举报、有关部门转办、上级交办，异地信函协查件等资料确定稽核项目，经报社保经办机构分管领导审批后实施稽核。

（三）社保经办机构业务科室受理业务时，对单位或个人参保、缴费、待遇领取等方面疑有违反社会保险法律、法规和政策规定需提交稽核的，在进行初步调查的基础上，填报《衢江区社会保险事业管理局案件提请稽核报告单》（附件一），经社保经办机构业务科室负责人审核，报社保经办机构分管领导批准后实施稽核。

（四）根据上级部门有关规定和统一部署确定的稽核项目，由社保经办机构稽核科拟定工作计划，经社保经办机构主要领导审批后实施稽核。

（五）内部稽核项目根据劳动保障行政部门及社保经办机构批准的年度稽核工作计划、上级部署、群众举报等确定。

四、社会保险稽核调查程序

(一)社保经办机构稽核科根据规定程序确定的稽核项目，由社保经办机构稽核科和社保经办机构相关业务科室兼职稽核人员组成稽核工作组，制定稽核工作方案，开展稽核调查。

(二)进行实地稽核或书面稽核应提前3日向被稽核对象发出《衢江区社会保险事业管理局社会保险稽核通知书》（附件二），将稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况下的稽核也可以不事先通知。

（三）社保经办机构稽核人员向被稽核对象调查取证或约谈相关人员时，应说明身份，出示检查执法证。稽核时应按规定格式做好笔录，笔录应当由社保经办机构稽核人员和被稽核对象（单位法定代表人或法定代表委托的代理人）签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因。必要时可以通过录音、录像、照相和复制、摘录等方式获取与稽核事项有关的资料和数据，对摘抄、复印的资料或数据，应由被稽核单位有关人员签字确认及单位盖章。

（四）案情重大、复杂的稽核项目，须依法移交区劳动监察大队调查处理。

五、社会保险稽核处理程序

社保经办机构稽核科应根据稽核情况填写《衢江区社会保险事业管理局社会保险稽核工作记录》（附件三），全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料。根据稽核结果和社会保险有关法律、法规及政策规定，按下列程序对被稽核对象作出处理。

（一）稽核过程中没有发现违法、违规行为的，由社保经办机构稽核科填制《衢江区社会保险事业管理局社会保险稽核情况告知书》（附件四），经社保经办机构分管领导审批后，于稽核结束后5个工作日内送达被稽核对象。

（二）稽核过程中发现有违法、违规行为的，由社保经办机构稽核科拟定《衢江区社会保险事业管理局社会保险稽核整改意见书》（附件五），于稽核结束后10个工作日内送达被稽核对象，责令停止违法、违规行为，退还违法、违规行为获取的社会保险待遇，并进行整改；对情节严重的或拒不执行整改意见的，填制《衢江区社会保险事业管理局社会保险提请行政处罚建议书》（附件六），报请劳动保障行政部门依法处罚；构成犯罪的，填制《涉嫌犯罪案件移送书》（附件七）移送司法机关依法追究刑事责任。上述稽核文书须经社保经办机构分管领导审核、社保经办机构主要领导审批（复杂、重大案件应经社保经办机构领导班子集体讨论）后发出。

（三）社保经办机构稽核科在发出《衢江区社会保险事业管理局社会保险稽核整改意见书》的同时，应通知社保经办机构相关业务科室作相应的业务处理，涉及待遇支付的，通知社保经办机构财务科暂停支付。

（四）稽核对象存在违规行为，但情节轻微、有积极改过表现且没有造成基金损失的，给予口头警告，责令其立即改正，并在稽核调查登记中留存相关记录。

（五）向被稽核对象发出的稽核文书，社保经办机构稽核科均须填写《衢江区社会保险事业管理局社会保险稽核文书送达回证》（附件八），并由2名以上稽核人员共同送达。

(六)社保经办机构稽核部门应做好稽核情况登记、记录工作，稽核结束后要及时将有关资料整理、归档、保存。

六、违规费用追回

社保经办机构稽核科应根据稽核处理决定制作违规费用追回（追缴、退回等）清单，通知社保经办机构相关科室落实，相关科室按规定办理完毕后应及时将办理结果书面反馈给社保经办机构稽核科，由社保经办机构稽核科据此结案、归档。

社保经办机构稽核科对违规费用较大的案件查处时，可报请社保经办机构领导同意，暂缓拨付相关单位社会保险申请拨付费用，以保证违规费用的追回。

七、社保经办机构稽核人员应当严格遵守有关法律、法规，依法开展稽核工作。在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

八、本规程自下发之日起施行，其它社会保险稽核可参照本规程执行。

（附件见PDF文档）