为促进医疗保险定点医药机构全面、规范、高效履行协议，合理利用医疗资源，有效提供医疗服务，切实保障参保人员基本医疗需求，根据《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》（嘉政发〔2019〕20 号）、《嘉兴市医药机构医疗保障定点管理经办规程（试行）》（嘉医保〔2020〕22号）等相关文件规定，制定本办法。

一、考核范围

本办法适用于市本级辖区内与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的各级各类医药机构。当年新纳入医保定点管理的医药机构，次年起纳入考核范围。已终止（解除）或中止服务协议的医药机构不再进行年度考核。因涉嫌违规被调查期间及暂停医保支付期间，年度考核相应延后。

二、考核原则

定点医药机构年度考核遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上与线下相结合、日常检查与重点抽查相结合、指标评估与综合评价相结合的考核方式，全面考核定点医药机构履行协议的情况。

三、考核方式

（一）考核单位

定点医药机构年度考核工作在各级医保行政部门领导下组织开展，由所辖医保经办机构具体实施。必要时可邀请相关部门、单位和第三方社会机构参与考核。

（二）考核内容

依据《嘉兴市本级医疗保险医疗机构服务协议书》和《嘉兴市本级医疗保险零售药店医疗服务协议书》，突出行为规范、服务质量和费用控制等重点内容进行考核。考核内容可根据基本医疗保障政策及签订服务协议情况适时进行调整。详见附件《嘉兴市本级医保定点医疗机构履行协议年度考核评分标准》、《嘉兴市本级医保定点零售药店履行协议年度考核评分标准》。

（三）考核流程

定点医疗机构年度考核工作按照考核、公示、公布的程序进行。

1.考核。原则上在每年1月底前，市医保中心、南湖和秀洲医保分中心按协议关系完成对定点医药机构的上一年度考核工作。考核结果经当地医疗保障行政部门确认后，由市医保中心汇总。在定点医药机构自评的基础上，考核以医保部门日常检查记录为主要依据，汇总基金稽查审计、日常监督检查、投诉举报处理、医保政策执行、DRGs点数法结算等过程中掌握的情况，依据评分标准逐项扣分。在此基础上，结合日常对定点医药机构的实地检查情况，每年度再随机抽取医疗机构20%左右、零售药店10%左右的单位进行实地检查考核。对日常检查中存在问题较多的定点医药机构进行重点检查考核。