浙卫发〔2020〕29号

各市、县（市、区）卫生健康委（局），省级医院：

根据《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》《浙江省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的若干意见》精神，为落实医疗机构依法执业主体责任，强化医疗机构自我管理、自我约束，进一步规范医疗执业行为，提高医疗服务质量，降低违法违规风险，确保医疗安全，现将医疗机构落实依法执业主体责任相关工作要求通知如下。

一、总体目标

坚持以人民健康为中心，全面推进医疗卫生行业系统治理、依法治理、综合治理、源头治理。到2020年底，建立职责明确、管理规范、执行有力的医疗机构依法执业管理体系和工作机制，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为。

二、建立依法执业管理体系

（一）明确依法执业主体责任。医疗机构主要负责人是本医疗机构依法执业的第一责任人，其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人。医共体牵头医院主要负责人是医共体内依法执业的第一责任人。

（二）建立健全依法执业管理组织机构。二级及以上医疗机构应明确依法执业管理部门和依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作；各业务部门应明确本部门依法执业管理人员，负责本部门依法执业日常管理与自查。其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。

（三）明确依法执业管理职责。依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：

（1）组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度；

（2）组织或者参与本机构依法执业教育和培训；

（3）对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查；

（4）对本机构依法执业情况进行风险评估；

（5）制止、纠正、报告违法执业行为；

（6）督促落实本机构依法执业整改措施；

（7）编制依法执业自查报告，定期公开依法执业自查整改情况；

（8）对自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。

三、建立“一承诺三制度”工作机制

（一）建立依法执业承诺制。医疗机构、科室、医务人员通过浙江省医疗机构依法执业自查自律系统签订《依法执业承诺书》，压实依法执业主体责任。

（二）建立法律法规知识培训制度。各医疗机构要制定完善本机构内部法律法规知识培训制度。二级及以上医疗机构要制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施，全面提高医务人员依法执业意识；要加强对医务人员学法用法的考核，鼓励将学法用法考核成绩作为年度考核和竞聘上岗的重要依据。其他医疗机构可以自行组织或委托二级及以上医疗机构、行业协会开展培训。

（三）建立提醒告诫制度。在依法执业管理中，各医疗机构对违反法律法规、违反医疗技术操作规范、违反依法执业承诺、不配合医疗机构内依法执业管理部门及依法执业管理人员检查的科室和医护人员要实行提醒告诫，督促相关科室和医护人员加强自身管理，依法规范执业。

（四）建立年度依法执业述职制度。二级及以上医疗机构要建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度，坚持“述职必述法”，鼓励将依法执业纳入医疗机构内部绩效考核指标体系。

四、开展依法执业自查自纠