南湖区推进责任医生签约服务工作

实施意见

　　开展全科医生签约服务是建立分级诊疗制度的基础，是解决看病难、看病贵问题的重要手段。为进一步深化基层医疗卫生综合改革，有效推进责任医生签约服务，引导合理有序就医，根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）和《浙江省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》（浙政办发〔2015〕65号）及《嘉兴市人民政府办公室关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》（嘉政办发〔2015〕96号），结合我区实际，经区政府同意，现提出以下实施意见。

　　一、指导思想

　　坚持“政府主导、医保支撑、团队运作、分类服务”的原则，全面推行责任医生签约服务，逐步建立责任医生与居民之间良好的契约服务关系，使城乡居民获得连续协调、综合便捷、个性化的健康管理服务；增强城乡居民对基层医疗卫生机构及医务人员的信任度，促进基层首诊、双向转诊、分级诊疗就诊秩序和公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制的形成，使责任医生真正成为居民健康的“守门人”。
    二、工作目标

　　在实现2015年全区规范签约比例达到15%，其中辖区内城乡户籍重点人群签约率达到30%的基础上，2016年全区规范签约比例达到20%。到2020年，全区规范签约比例达到50% ，重点人群签约率达到60%以上，基层就诊比例达到60%以上。

　　三、服务模式

　　责任医生签约服务是以全科医生为主体、社区责任医生团队为依托，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为平台、各级医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障的服务模式。

　　（一）签约主体。签约责任医生由基层医疗卫生机构注册的全科医师（临床类别或中医类别）、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师（执业助理医师）担任。由签约责任医生组建服务团队，按照双向选择、竞争组合的方式，吸纳公卫医生、社区护士、乡村医生、妇幼计生服务人员加入，有条件的单位可配备健康管理师、康复治疗师、心理咨询师、医学营养师、社（义）工等。服务团队总人数3-5人，鼓励将上级医院多点执业的医生、支援基层的医务人员编入服务团队。

　　（二）签约方式。居民在本辖区卫生院（社区卫生服务中心）内自主选择责任医生服务团队，并与该服务团队的首席全科医生签约，每位居民同期只能选择1个服务团队；签约周期至少1年，期满后需续约或另选签约服务团队的应在规定时间内办妥相关手续。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等，凭有效证件进行签约。双方签约后报签约的首席全科医生所在单位确认盖章后生效。每名责任医生应根据团队服务能力，签约合适数量的居民，签约人数一般在 1000-1500个居民左右，其中重点人群要有一定比例，重点人群为60周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇，高血压、糖尿病等慢性病患者，残疾人等。倡导以家庭为单位，与1名责任医生签约。优先签约计生特殊家庭。

　　（三）服务方式。责任医生签约服务以团队方式提供服务。签约医生主要是当好“小病的医生、大病的参谋、康复的指导”。签约居民在签约医生处首诊，签约医生采取基层首诊、预约门诊、双向转诊、门诊随访或出诊服务等方式对签约对象开展服务。责任医生对一般常见病、多发病、慢性疾病进行诊治；如病情确有需要，由签约医生提出转诊建议，并帮助预约县级及以上医院专家、大型检查或住院，当好大病的参谋；签约医生或服务团队对康复期的签约居民，要开展随访和康复指导。

　　四、服务内容

　　签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。
（一）基本医疗服务。社区卫生服务机构（乡镇卫生院）、社区卫生服务站应设置签约医生工作室，加强对签约服务对象常见病、慢性病的诊治，签约居民可通过预约方式优先获得签约医生门诊，方便就诊。帮助签约服务对象选择合适的就医路径，根据病情需要，预约上级医院门诊、住院、大型仪器设备检查和转诊服务。对经签约医生评估符合条件或由综合（专科）医院下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床以及住院康复病床服务。

　　（二）基本公共卫生服务。按照基本公共卫生服务项目要求，为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息。开展健康教育，采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。据签约服务对象类型和需求，以“分类服务、按需服务、形式多样”为原则，为老年人、孕产妇、儿童、慢性病人、残疾人等重点人群提供针对性的健康管理服务，协助签约服务对象开展健康自我管理。签约医生利用所在单位的健康咨询热线、网络平台、手机及电视终端等多种途径，为签约居民提供便捷的健康咨询互动服务。