临海市人民政府办公室文件

临政办〔2011〕29号

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临海市人民政府办公室

关于印发临海市城镇职工基本医疗保险

试行办法实施细则的通知

临海经济开发区、东部区块、临海港区管委会，各镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位：

《临海市城镇职工基本医疗保险试行办法实施细则》已经市十四届政府第33次市长办公会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一一年三月二十九日

（此件公开发布）

临海市城镇职工基本医疗保险试行办法

实 施 细 则

根据《临海市城镇职工基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本实施细则。

一、本统筹地区范围内下列单位和个人为城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）参保对象：

（一）城镇各类企业、民办非企业单位（以下简称企业单位）和与其形成劳动关系的职工；

　　（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位）及其在职职工；

（三）机关事业单位和与其形成劳动关系的编制外职工；

（四）有雇工的城镇个体工商户和与其形成劳动关系的雇员；

（五）经人力资源及其授权部门批准的退休（含退职）按规定参加基本医疗保险的人员；

（六）按规定在我市参加职工基本养老保险，尚未达到法定退休年龄的灵活就业人员、无雇工的个体工商户（以下统称灵活就业人员）；

（七）按规定协议缴纳基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)。

上述用人单位的职工和灵活就业人员参加基本医疗保险的必须按规定同时参加其他社会保险，不得选择性参保。

二、单位参加基本医疗保险，须携带下列资料，到市社会保险经办机构办理参保手续：

（一）企业单位提供《用人单位社会保险登记表》；机关事业单位提供事业法人登记证或成立批文；

新建立的单位在取得营业执照或获准成立1个月内，到市社会保险经办机构办理社会保险登记。

（二）《社会保险参保人员花名册》及《社会保险参保人员信息登记表》；其中纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制机构核准的《国家机关事业单位人员进编审批表》或组织人事部门的人员调动介绍信。

用人单位应当在30日内携带有关材料到市社会保险经办机构为新录用人员办理参保手续。

三、尚未达到法定退休年龄的灵活就业人员新参加基本医疗保险的，持本人身份证、《养老保险手册》等证件，到市社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续。

灵活就业人员参加基本养老保险而未同时参加基本医疗保险的，视为应参保而未及时参加基本医疗保险。

四、用人单位或灵活就业人员自办理参加基本医疗保险当月起缴纳基本医疗保险费和重大疾病保险费。

因工作调动、终止（解除）劳动关系等原因办理减少手续的人员，从办理手续次月起停止缴纳基本医疗保险费和重大疾病保险费。

五、职工参保后，由有关单位统一制发《临海市城镇职工基本医疗保险证历本》、《临海社会保障、市民卡》（以下简称IC卡）。

 六、单位参保人员因工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止（解除）劳动关系时，由原参保单位及本人缴清其各自应缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起30日内，到市社会保险经办机构办理转移、变更、注销等手续。灵活就业人员办理退休手续或死亡时，本人或亲属应在30日内到市社会保险经办机构办理有关手续。

因参保单位或参保人员未按规定及时办理变动手续，造成医疗费用无法报销的或医疗保险统筹基金损失的，由参保单位或参保人员负责。

 七、职工工资总额计算口径。

（一）企业单位全部职工工资总额为单位直接支付给本单位全部职工(含下岗、离岗退养职工等)的劳动报酬总额，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等工资性收入。企业对返聘的离退休人员、参加企业劳动的在校学生等支付的补贴等项目不计入工资总额。企业单位全部职工工资总额低于本单位所有参保人员缴费工资之和的，以参保人员缴费工资之和为基数缴纳基本医疗保险保险费。具体按浙地税函〔2007〕249号文件的有关规定执行。

（二）机关事业单位编制外劳动合同制职工的基本医疗保险费参照企业单位缴费办法有关规定执行。

八、基本医疗保险费的缴费基数原则上与养老保险缴费基数一致（机关事业单位职工除外），由地税部门负责征收。

九、重大疾病医疗保险费由参保人员缴纳。缴费的方法为：

（一）参保单位在职职工由参保单位代扣，并随同基本医疗保险费一并代缴；

　　（二）灵活就业人员在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳；

十、用人单位和参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费，基本医疗保险费不得减免。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按《试行办法》第二十二条规定处理。

十一、参保人员办理退休（退职）手续时，其基本医疗保险缴费年限（包括原大病医疗保险实际缴费年限及可折算成基本医疗保险缴费年限）不足20年的，按以下规定由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇：

（一）以办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工平均工资为补缴基数；

（二）机关事业单位职工由用人单位以补缴基数10%的基本医疗保险及0.2％的重大疾病保险标准缴纳；

（三）企业单位职工、个体工商户雇工以补缴基数8%的基本医疗保险及0.2％的重大疾病保险标准缴纳。在本单位工作年限内的医疗保险费由用人单位负责缴纳；需补缴的医疗保险费年限超过该职工在本单位工作年限（扣除已参保年限）的部分，用人单位和参保职工已在合同约定缴费责任主体的，按合同约定办理；未约定的原则上由参保人员个人承担。

（四）灵活就业人员由参保人员个人以补缴基数8%的基本医疗保险及0.2％的重大疾病保险标准缴纳。

参保人员办理退休手续后，未办理医疗保险补缴手续的，从次月起停止享受基本医疗保险待遇。在三个月内办理补缴手续的，从补缴之日起恢复享受基本医疗保险待遇；超过三个月补缴的，在办理补缴手续满6个月后开始享受基本医疗保险待遇。

可折算成基本医疗保险缴费年限是指原国有、县以上集体改制企业改制时尚未到达法定退休年龄经分流的在册人员，在办理退休（职）手续时，市社会保险经办机构依据该参保人员参加原大病医疗保险前的连续工龄按一定方式折算而成。具体折算公式如下：

十二、单位改制时按以下办法提取医疗保险费：

（一）在《试行办法》实施后国有、县以上集体企业改制时按下述缴费标准缴纳后享受相应的基本医疗保险待遇：

 1、企业改制时已参加基本医疗保险的退休（职）人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资为基数，从实际年龄计算至75周岁，由企业一次性缴纳基本医疗保险费和重大疾病保险费以及由市社会保险经办机构建立和管理的医保个人账户。75周岁以上或提取年限不足5年的，均按5年提取。

2、企业改制时未参加基本医疗保险的退休（职）人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资为基数，由企业一次性缴纳20年的基本医疗保险费和重大疾病保险费以及由市社会保险经办机构建立和管理的医保个人账户。

3、企业改制时未办理退休（职）的参保人员，在企业改制时以参加原大病医疗保险前的连续工龄为年限，分别按企业改制时上一年全省在岗职工平均工资的2.5％、1.4％为标准一次性提取医疗保险费和门诊统筹保险费。同时以企业改制时上一年度全省在岗职工平均工资的5％为标准，一次性从职工法定退休年龄计提至75周岁的由市社会保险经办机构建立和管理的医保个人账户。

（二）在《试行办法》实施后事业单位改制的可参照前款规定执行。

十三、原国有、县以上集体企业改制时已退休（职）人员由市社会保险经办机构建立和管理医保个人账户。

企业改制时为在册的国有、县以上集体企业正式职工，企业改制时经置换劳动关系，到达法定退休年龄后养老保险累计缴费年限满20年的，办理退休（职）手续后由市社会保险经办机构建立和管理医保个人账户（不包括改制后被行政、事业单位正式录用并办理退休（职）手续的人员）。

十四、参保人员的年龄均以上一年12月31日为基准日确定，当年1月至12月内年龄变动的人员其个人账户计入比例不作变动。满36周岁、46周岁和满70周岁时，自下一个基本医疗保险年度起调整个人账户划入比例。但当年退休的人员，从办理退休手续的次月起，调整个人账户划入比例。

十五、由市社会保险经办机构建立和管理的个人账户资金按月划入。用人单位和参保人员未缴或欠缴基本医疗保险费时，从次月起参保人员个人账户资金暂停划入，在按规定补缴后予以补划。

十六、参保人员个人账户资金在本人全年额度范围内允许透支。参保人员因工作调动、未缴保险费、死亡等原因造成当年实际个人账户资金少于全年额度的，其透支部分，有用人单位的由用人单位向参保人员或其家属负责收回，并交回市社会保险经办机构，无用人单位的则由参保人员或其家属偿还。

十七、参保人员死亡后，应在死亡后的30天内由用人单位或相关人员到市社会保险经办机构办理注销手续，并终止基本医疗保险关系。其个人账户资金有结余的由其合法继承人凭证明材料到市社会保险经办机构一次性领取。

十八、参保人员调离本统筹地区的，由单位或个人凭有关证明到市社会保险经办机构办理个人账户转移手续，其实际结余的个人账户资金随同转移，并终止基本医疗保险关系。

十九、统筹地区以外转入的参保人员，其个人账户关系凭原统筹地区社会保险经办机构出具的相关证明，到市社会保险经办机构办理转入手续。属市社会保险经办机构统一建立和管理的，由市社会保险经办机构按规定为其建立个人账户；属参保单位建立和管理的，由市社会保险经办机构将个人账户转入其调入的单位；暂时未落实单位的，由市社会保险经办机构代管。

二十、终止基本医疗保险关系的，从办理终止手续之日起，停止享受基本医疗保险待遇。

因工作调动、终止（解除）劳动关系等原因办理减少手续的人员，从办理手续之日起中止享受基本医疗保险待遇，在规定时间内办理续保手续的，从中止之日起恢复享受医疗保险待遇。超过规定时间未办理续保手续的，视为中断参保。

二十一、享受基本医疗保险待遇生效前已经住院的，从待遇生效之日零时起所发生的医疗费用按一次住院计算，待遇生效前发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

二十二、参保人员住院期间，因转院(限一次)在我市两家定点医疗机构发生的医疗费用按一次住院计算（需向市社会保险经办机构办理登记手续），其起付标准按等级较高的医疗机构的标准确定，其拨付比例按诊治医疗机构的标准分别计算。

二十三、门诊（包括急诊）医疗费用不得计入住院费用内。

参保人员在定点医疗机构留观（包括留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院）或急诊抢救（指：心肺复苏抢救，大出血抢救，严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰竭等原因而引起呼吸或循坏不稳定病人的抢救）后即转入住院的，其留观或抢救期间的医疗费用可计入住院费用内，但已在门诊刷卡记账的部分不得再计入住院费用内。

二十四、参保人员连续住院时间超过一年(365天)的，其每满一年的医疗费用按出院结算一次。

二十五、参保人员从办理退休手续的次月起调整其医疗费个人自负比例和当年门诊统筹最高支付限额。若在住院期间办理退休手续的，其该次发生的住院医疗费用，个人负担比例按退休人员的标准计算。