各镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位：

《临海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府常务会议同意，现印发给你们，请认真组织实施。

临海市人民政府办公室

2017年12月14日

（此件公开发布）

临海市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善城乡居民基本医疗保障体系，减轻我市城乡居民的医疗负担，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、浙江省人民政府办公厅《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政办发〔2012〕150号）、台州市人民政府办公室《关于印发台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（台政办发〔2014〕146号）、台州市人民政府办公室《关于开展分级诊疗推进合理有序就医工作的实施意见》（台政办发〔2015〕37号）及台州市人民政府办公室《关于推进全科医生签约服务的实施意见》（台政办发〔2015〕44号）等有关文件精神，推进“三区两市”协同发展，结合我市实际，制订本办法。

第二条  建立城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度的原则：

一、坚持广覆盖，重点保大病；

二、筹资标准和保障水平与我市经济社会发展相适应；

三、整户参保，个人缴费和政府补助相结合；

四、居民医保统筹基金管理要以收定支，收支平衡，略有节余。

第二章  组织管理

第三条  居民医保由市政府组织引导，市人力资源和社会保障部门组织实施。各镇（街道）负责有关规定的宣传及落实、辖区内城乡居民的签约录入及缴费的提醒督促、居民医保统筹基金的筹集和社会保障?市民卡的发放等工作，市教育部门配合做好在校学生参保的宣传、告知工作及非台州市户籍学生的参保登记、居民医保统筹基金筹集和社会保障?市民卡发放等工作，市社保经办机构具体负责居民医保统筹基金管理和待遇落实工作。   

财政、税务、审计、公安、发改（物价）、卫计、市场监管、民政、残联、市信息中心、市民卡服务中心等部门应当按照各自职责，协助做好居民医保的实施工作。

第四条  本市实行定点医疗机构审批制度，并对定点医疗机构实行动态管理，签订服务协议，具体由市人力资源和社会保障部门审核确定（参照本市职工基本医疗保险定点医疗机构）。定点医疗机构的主要职责是：

一、确定专人负责，严格执行居民医保管理的有关规定，并及时有效地开展居民医保政策的宣传工作；

二、确认就诊患者的身份，并如实告知居民医保有关政策；

三、负责为参保患者提供优质的医疗服务；

四、主动接受市人力资源和社会保障部门的考核和监督检查，配合市人力资源和社会保障部门做好其他工作。

第三章  参保对象

第五条  居民医保的参保对象为：

一、临海市户籍，未参加职工基本医疗保险等社会医疗保险（不含商业保险）的所有城乡居民；

二、在临海市内各类中小学就读的非台州市户籍学生以及在临海市内全日制普通高等学校（包括民办高校）就读的全部学生（以下简称“高校学生”）（未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险）。

第四章  居民医保统筹基金筹集和管理

第六条  临海市户籍签约居民的保费按年度定时扣取。市内各类中小学的非台州市户籍学生及高校学生，由市教育部门组织，以学校为单位统一参保。居民医保实行 一人一卡（社会保障?市民卡）的办法。

第七条  居民医保统筹基金筹集标准：年人均筹资标准900元，其中个人缴纳300元，各级财政补助600元（其中镇财政补助5元）。

鼓励有条件的村（社区）对参保人员的自负部分进行适当补助。对持有《最低生活保障金领取证》人员、农村五保对象、城镇“三无”人员、重点优抚对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、80周岁及以上老年人、孤儿、困境儿童、失去独生子女的家庭成员、低保边缘家庭残疾人等，其个人缴纳部分由市财政承担。

第八条  居民医保统筹基金的征收工作坚持一级对一级负责的原则，由镇政府（街道办事处）负总责，市政府与各镇政府（街道办事处）签订责任书，各镇政府（街道办事处）与各村签订责任书，并纳入年度工作考核内容。在统一的征缴截止日前由镇政府（街道办事处）全额上交市居民医保统筹基金专户。

第九条  居民医保统筹基金由基本医疗保险基金和大病保险基金共同组成，实行财政专户管理，专款专用，接受市财政局和审计局的监督、审计，严禁任何单位和个人借支、挪用。违反规定的，依法予以严肃查处。

当年度筹资完成后一个月内，按照不低于我市上一年度居民医保人均筹资金额3%的标准（根据大病保险基金收支情况适当调整），将每名参保人员大病保险费划入大病保险基金。

第十条  临海市户籍参保人员应持本人的身份证、户口簿、相关免缴证件等，到本人户籍所在村（社区）签订《参保申请书》并及时存储足额保费至本人社会保障?市民卡的银行账户，签约截止日期为11月30日，缴费截止日期为12月15日。镇（街道）或村（社区）需在11月30日前将签约人员名单录入居民医保系统平台，以确保签约人员保费及时代扣成功。因特殊原因无法办理社会保障?市民卡的签约居民，或已领取社会保障?市民卡但由于各种特殊原因无法通过市民卡银行账户代扣代缴的签约居民，需在12月15日前到户籍所在镇（街道）办理参保登记缴费手续。各镇（街道）在12月20日前，将参保对象的镇财政补助资金，统一上交市居民医保统筹基金专户。缴费期截止，仍未成功签约并扣费的，视作未参保。

市内各类中小学的非台州市户籍学生及高校学生应在规定的缴费期内持本人的户口簿、相关免缴证件等，到本人就读的学校办理登记和缴费手续。各学校在12月15日前将参保对象保费统一上交市居民医保统筹基金专户，同时将参保人员信息录入居民医保系统平台。未在规定时间内缴纳保费的参保学生，不得在该年度参保，只能于下一年度参保。

缴费期过后，待遇享受期间，参保人员因故中（终）止保险的，其已缴纳费用不再退还。参保人员享受医疗保险待遇从次年1月1日起至12月31日（以下简称医保年度）。

第十一条  符合以下条件的临海市户籍城乡居民，可中途参加居民医保：

一、新生儿可在出生90天（含）内，由其近亲属持新生儿户籍证明材料办理参保登记，补缴个人缴纳费用，当年度医疗保险待遇可从出生之日起享受。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补助按比例计算。

二、出生90天后的新生儿，以及每年征缴截止日期后，中断（或终止）职工基本医疗保险关系的人员、因复退、归正、婚嫁或大学毕业等原因户口迁入我市的人员，均可持相关证明材料办理参保登记，补缴个人缴纳费用，当年度医疗保险待遇从缴费次月起享受。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补助按比例计算。

三、每年征缴截止日期后要求参保的其他人员，参保费用按全年人均筹资标准缴纳，政府不予补助，当年度医疗保险待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

第五章  基本医疗保险待遇

第十二条  住院报销：

一、住院报销范围包括住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等可报费用及特殊病种的门诊可报医疗费用（具体的药品目录、医疗服务项目目录等标准参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行）。

本办法规定的特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病合并心脑肾眼底等并发症、高血压病合并心脑肾眼底等并发症、慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、慢性肾功能不全（非尿毒症透析治疗）、冠心病支架植入术后、肺结核病、苯丙酮尿症（10岁以内）、儿童孤独症（上述特殊病种的诊断标准和治疗范围等参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行，并且仅限于与治疗直接相关的药费及治疗费）。患特殊病种的参保人员应先到市社保经办机构办理核准手续后，选择一家定点医疗机构，直接凭社会保障?市民卡刷卡报销。

二、住院报销标准：

在一个医保年度内，住院起付标准：台州市内一级及以下医疗机构600元；台州市内二级及以上医疗机构800元；台州市外二级及以上医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费用由个人承担。住院起付标准以上至最高限额的可报医疗费用由居民医保统筹基金与个人共同承担。在一个医保年度内，由居民医保统筹基金承担的住院医疗可报费用分段结报、累计相加。最高实际报销费用限额16万元。

（一）18周岁以下未成年人和18周岁及以上的本市全日制在校学生（以下统称为未成年人）：