各有关单位:

《临海市市域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费实施细则》已经临海市总额预算管理工作联席会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                               临海市医疗保障局

                               2019年12月30日

临海市市域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费实施细则

为进一步深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用绩效，确保基本医疗保险合理使用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省医疗保障局等5部门印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、台州市医疗保障局等五部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32 号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。

一、总体目标和基本原则

（一）总体目标。

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持“以人民为中心”理念，落实台州市委市政府“健康台州”战略部署，按照“三医联动”“六医统筹”的要求，建立与家庭医生签约服务相结合的基本医疗保险门诊按人头付费制度，将参保人员门诊医疗费用包干给医共体，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”，充分发挥家庭医生“健康和基金”的双守门人作用。

（二）基本原则。

1．坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗质量和医疗保险基金使用效率。

2．坚持总额预算管理与人头定额标准相结合原则。全面实行总额预算管理下的门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费的医保支付方式，综合考虑基金收支以及定点医药机构级别、服务量、医疗费用等实际情况，合理确定医共体门诊人头定额标准。

3．坚持约束与激励并重原则。建立健全监督考核办法和约束激励机制，充分发挥家庭医生签约服务的积极作用，强化医共体在医保控费上的主体责任和社会责任，鼓励因病施治，引导医共体主动控制医疗成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。

二、实施范围

临海市医共体全面实施基本医疗保险门诊医疗服务按人头付费，适用于我市的职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的参保人员。

三、实施内容

（一）定额标准

参保人员门诊人头定额标准，即基本医疗保险基金支出的金额。

根据我市所有定点医药机构近3年的基本医疗门诊实际支出水平，结合筹资标准、医保政策调整、参保人员就诊意愿、次均门诊费用、支付比例、物价水平等因素，会同卫生健康、财政部门与医共体协商谈判，并通过联席会议，分别确定各基本医疗保险签约与非签约人员门诊定额标准： 一类基本医疗保险（职工基本医疗保险）签约人员和非签约人员门诊定额标准为2196元/人?年、2166元/人?年；二类基本医疗保险（城乡居民基本医疗保险）签约人员和非签约人员门诊定额标准为：286元/人?年、228元/人?年。 门诊人头定额标准、基本医疗保险签约人员一经确定，原则上当年度不再调整。

（二）人头划分

我市优先将已与家庭医生签约的参保人员门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员按户籍所在地划分至临海市第一人民医院医共体、临海市第二人民医院医共体、临海市中医院医共体，单位职工按单位所在地进行划分,非临海户籍参保人员按参保所在地划分。参保人当年没有发生医疗费用，则预算的费用归包干医共体所有；参保人在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。参保人可以自主选择医疗机构就诊购药。

（三）支付范围

1．参保人员门诊的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险服务项目目录》执行，疾病目录以省统一公布的目录为准。

2．一个医保年度内，参保人员（异地安置人员除外）在我市范围基本医疗保险定点医疗机构、零售药店产生的门诊费用（以下简称市域内费用）和我市范围之外基本医疗保险定点医疗机构、零售药店产生的门诊费用（以下简称市域外费用）统一纳入医共体门诊医疗费用按人头包干结算范围。

四、结算办法

门诊按人头付费按照“总额预算、按月支付、年终清算、结余适当留用、超支合理分担”的原则，进行全年包干金额核定、日常支付和年终清算，清算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用，其中“结余适当留用、超支合理分担”与考核指标挂钩结算。

（一）门诊总额预算。当年度医共体内基层医疗机构签约（非签约）的参保人数乘以签约（非签约）人头付费标准，为医共体签约（非签约）人群门诊年度包干费用总额预算金额。