临海市各医共体：

为深化医保支付方式改革、推进临海市医共体建设，进一步促进临床诊疗行为规范、提升医保基金使用效率，根据中央、省市“改革完善医保基金监管体制、完善创新基金监管方式”等有关要求，开展临海市临床医疗行为规范评估试点，结合我市实际，特制定临床规范化医疗行为评估办法。

一、规范评估对象

临海市第二人民医院

二、组织实施

临床规范化医疗行为评估办法由市医保部门牵头，会同财政、卫健等部门联合组织实施，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，突出临床诊疗过程中医保制度执行、医保基金使用的规范性、合理性，寻求合理的临床医疗行为流程，并将规范评估情况及时向定点医疗机构通报，定点医疗机构在收到通报10个工作日内进行核实和申诉。

三、评估标准

（一）构建“五大指标”体系

结合医保支付方式改革利用DRGs基金结算信息系统，对定点医疗机构DRGs盈亏率、临床入径率、人均住院医疗费用、平均药品费、平均住院日等指标进行全方位的比对、研判、分析。详见附表（临海市临床规范化医疗行为评估表）

（二）推行“四色预警”机制

“四色预警”即将预警对象划分为红色、橙色、黄色、绿色，对预警对象分科室、分病组进行管理。

预警颜色为绿色：临床医疗行为操作规范评估得分80分及以上的。

预警颜色为黄色：临床医疗行为操作规范评估得分在70-80分之间的或两项及以上考核内容评估得分低于持平分的，将对定点医疗机构提出警示，定点医疗机构应及时查明原因对相关科室负责人进行告知。

预警颜色为橙色：临床医疗行为操作规范评估得分在60-70分之间的或单项考核内容评估得分低于该项分数一半 的，将对定点医疗机构下发“预警函”和约谈负责人，定点医疗机构应引起高度重视，并提出整改措施。

预警颜色为红色：临床医疗行为操作规范评估得分60分以下的或两项及以上考核内容评估得分低于该项分数一半的，将派出专家组、医保工作人员对定点医疗机构进行专项检查，对各项指标增长较快、问题较多的科室进行重点检查，并将检查结果进行通报，如果检查结果存在不合理费用，将进行逐一追回，如果检查结果存在违反医保相关政策的，按照相关规定从严处理。

四、评估奖惩的确定

 当年医保结算年度结束后6个月内，由示范点领导小组根据定点医疗机构年度基金评估情况进行奖惩，考核总分为100分。

考核评价得分80分及以上为合格，在80分基础上每增加一分，下一年度的总额预算调整系数增加0.1%（总额预算调整系数增加最高不超过1%），在80分基础上每下降一分，下一年度的总额预算调整系数减少0.1%（总额预算调整系数减少最高不超过1%）。

五、评估时间

评估每年组织一次。评估时间原则上为每年4月前，评估时段为试点工作开始时间-2020年12月。

六、有关要求

（一）加强组织领导。临床医疗行为操作规范是加快推进我市临海市临床医疗行为规范评估的重要举措，涉及到医保资金使用效率和安全，各有关单位要高度重视，坚持客观公正实事求是的原则，严格、公正、客观考核评估。