临海市各医共体：

现将《临海市创建临床医疗行为规范化示范点方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

附：1、临海市创建临床医疗行为规范化示范点方案（试行）

2、临海市临床规范化医疗行为工作专班

  临海市医疗保障局            临海市卫生健康局   

2020年6月19日

附1：

临海市创建临床医疗行为规范化示范点方案（试行）

为深化医保支付方式改革、推进临海市县域医共体建设，进一步促进临床诊疗行为规范、提升医保基金使用效率，根据中央、省市“发挥医保支付在规范医疗行为、优化资源配置的杠杆作用，完善创新基金监管方式”等有关要求，特制定临床医疗行为规范化示范点工作方案。

一、工作目标

临床医疗行为规范化工作的主要目的是通过临床诊疗行为规范化工作实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，有效地避免不合理用药、不合理检查、不合理治疗等过度医疗行为；建立临床医疗行为监督检查常态机制，完善医保基金绩效评价体系,有效发挥医保支付机制和监管机制的作用，全面统筹谋划，调节和监督医疗服务供方行为，引导医疗资源合理配置。

二、工作内容

    临海市第二人民医院作为临床医疗行为规范化示范点首批试点单位，通过上下级协作模式，以“资源共享、优势互补、相互促进、共同提高”为原则，由上级医院对其进行指导和培训，提升医院综合服务能力和管理水平，为全市患者提供更加优质、便捷、顺畅的医疗服务。

（一）制定操作规范

 聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，突出临床诊疗过程中医保制度执行、医保基金使用的规范性、合理性，寻求合理的临床医疗行为流程，提高不同地区、不同等级医疗机构之间医疗服务的同质化水平，缩小医疗质量差距。根据本市实际情况制定临床规范化医疗行为评估办法。

（二）建立评估标准

1、 按照临床医疗行为该治疗的精准治疗，不该治疗的不能放大治疗，立足医保基金监督管理视角，建立健全县域、学科、病组、病例的费用结构、支付差异、均次费用、病例类型等多维度评估监管体系。

2、构建“五大指标”评价体系，结合医保支付方式改革利用DRGs基金结算信息系统，对定点医疗机构DRGs盈亏率、临床入径率、人均住院医疗费用、平均药品费、平均住院日等指标进行全方位的比对、研判、分析，促使医疗机构加强服务成本、效率、质量的全面提升。

3、推行“四色预警”监管机制，“四色预警”即将预警对象划分为红色、橙色、黄色、绿色，对预警对象分科室、分病组进行管理。对各项指标增长较快、问题较多的部门下发“预警函”和约谈负责人，促使定点医疗机构自我督查，采取有力措施，进一步加强管理。

（三）组建工作专班

财政、医保、卫健多部门协作，成立示范点领导小组， 医保、卫健、财政、市级、县级医院等职能科室相关工作人员建立工作专班。

   （四）开展专项检查

根据医保、卫健部门工作需要以及基金智能审核、群众投诉举报，随机从市级专家库中抽取人员组成专家，开展“面对面”集中检查、“背靠背”抽取病历资料核查评估。加强对结果的深入分析、精准运用，根据“四色预警”情况进行分类监督管理。

（五）加强结果运用

1、加强监督检查结果专题分析，定期向医疗机构通报反馈，特别要针对问题深入分析、提出改进、加强规范；