朗读
为完善我区城镇基本医疗保险体系，保障在职人员的门诊医疗，根据《杭州市基本医疗保障办法》（市委[2007]42号）和《余杭区城镇基本医疗保险办法》（余政发[2006]202号）的有关规定，结合我区实际，制定本办法。
一、参保范围和对象
（一）余杭区境内参加城镇基本医疗保险的各类企业、民办非企业单位和其他参照企业参保的用人单位(以下统称参保单位)及其在职职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、续保人员（以下简称以个体形式参保的人员）和协缴人员（上述人员统称在职人员，下同）均应参加企业在职人员门诊医疗费社会统筹（以下简称在职门诊统筹）。
（二）参保单位和在职人员应在参加城镇基本医疗保险的同时，参加在职门诊统筹。已参加余杭区城镇基本医疗保险的参保单位和在职人员，从本办法实施之月起，自动纳入在职门诊统筹，并从当月起享受在职门诊统筹待遇。
（三）新参加城镇基本医疗保险的用人单位和在职人员，应在办理基本医疗保险参保缴费手续的同时办理在职门诊统筹参保缴费手续，并从缴纳在职门诊统筹费次月起享受在职门诊统筹待遇。
二、基金筹集和管理
（四）在职门诊统筹费由参保单位和在职人员共同缴纳，并由地方税务机关在征收基本医疗保险费时一并征收；区政府根据本区经济发展和政策运行情况予以适当补贴。
（五）参保单位按照基本医疗保险的缴费基数，以2.5%的缴费比例按月缴纳在职门诊统筹费。
在职职工按照基本医疗保险的缴费基数，以2%的缴费比例按月缴纳在职门诊统筹费。在职职工个人缴纳的在职门诊统筹费，由参保单位代扣代缴。
以个体形式参保的人员按照基本医疗保险的缴费基数，以1.5%的缴费比例按月缴纳在职门诊统筹费。
协缴人员在参保单位重新就业后，应按照在职职工的缴费标准缴纳在职门诊统筹费（含个人账户资金部分，下同）；未就业的，不缴纳在职门诊统筹费，但区财政按当年在职职工缴纳的标准予以补助门诊统筹基金。
六级及以上残疾军人（原二等乙级及以上革命伤残军人）个人不缴纳在职门诊统筹费。
（六）参保单位缴纳的在职门诊统筹费，在“劳动保险费”或“事业支出（经营支出）─对个人和家庭的补助支出─医疗费”科目中列支。
（七）在职门诊统筹基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独核算，专款专用。区财政部门根据区社会保险经办机构的用款计划，审核后按月拨付。
（八）在职门诊统筹基金用于建立在职人员个人账户，并支付符合基本医疗保险开支范围、应由在职门诊统筹基金负担部分的普通门（急）诊医疗费（以下简称门诊医疗费）。
三、个人账户建立和管理
（九）在职职工和协缴人员的个人账户由区社会保险经办机构负责统一建立和管理。以个体形式参保的人员在退休前暂不建立个人账户。
（十）在职职工的个人账户资金由两部分组成：一部分为个人缴纳的2%部分；另一部分由区社会保险经办机构根据不同年龄段，按其缴费基数的一定比例，从在职门诊统筹基金中划入其个人账户。具体划入比例为：
1.35周岁以下的划入0.4%；
2.35周岁至45周岁以下的划入0.7%；
3.45周岁至退休前的划入1%。
在职职工自满35周岁、45周岁的次月起调整个人账户划入比例，其产生的差额部分在次年的个人账户中一并划入。
（十一）未重新就业的协缴人员，到达法定退休年龄前的个人账户资金，按《余杭区城镇基本医疗保险办法》有关规定执行; 已在参保单位重新就业的协缴人员，其个人账户资金按在职职工划账标准执行，原协缴期间的划账办法仍按《余杭区城镇基本医疗保险办法》有关规定执行。
（十二）在职人员个人账户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门（含急诊，下同）诊医疗费；个人账户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
（十三）在职人员与参保单位终止（解除）劳动关系后以个体形式参加在职门诊统筹的，其在参保单位期间建立的个人账户实际结余资金可按规定继续使用。
在职人员终止本统筹地区基本医疗保险关系后，不属本统筹地区参保对象的，凭有关证明到区社会保险经办机构办理个人账户实际结余资金的转移或清算手续。
在职人员死亡后，由其继承人或受遗赠人凭有关证明到区社会保险经办机构办理个人账户实际结余资金的领取手续。
四、门诊医疗管理
(十四)根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，区劳动保障部门在基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和其他有条件的单位内设医疗服务机构范围内选择确定在职人员门诊定点医疗机构和定点零售药店，并向社会公布。区社会保险经办机构应与在职人员门诊定点医疗机构、定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。
(十五)在职人员可在区劳动保障部门确定的在职人员门诊定点医疗机构和定点零售药店中自主选择就医、购药。在职人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构、定点零售药店应当予以校验。
(十六)在职人员在外地工作3个月以上的，经区社会保险经办机构登记核准后，可将当地本人选择的2家住院定点医疗机构作为其门诊定点医疗机构。
(十七)经登记核准后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准予以报销。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准报销。
(十八)在一个自然年度内，在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人承担1000元的门诊起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。以个体形式参保的人员和未就业的协缴人员符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由个人承担1000元的门诊起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。
超过起付标准以上部分的医疗费个人承担的比例分别为：在三级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为24%；在二级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为20%；在其他医疗机构就诊的，个人承担比例为16%，其中在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例为14%。
在职人员在定点零售药店发生的符合医保开支范围的购药费用，按照二级医疗机构普通门诊的标准执行。
(十九)在职人员退休的当年，其门诊起付标准根据退休前后的实际月份确定。
五、门诊医疗费结算
(二十)在职人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，应由个人承担的部分由个人向定点医疗机构、定点零售药店直接支付；应由在职门诊统筹基金或个人账户资金支付的部分，由定点医疗机构、定点零售药店按月与区社保经办机构按规定结算。
驻外地人员门诊医疗费的报销手续由单位集中或由个人直接到区社会保险经办机构办理，最迟不超过次年1月底。报销时，应持医疗费收据原件、本人病历或证历本、医疗费用清单、就诊医疗机构的等级证明。
(二十一)在职人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：
1.未经登记核准在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费；
2.住院期间发生的门诊医疗费；
3.未按规定登记备案的特检、特治和特药费用；
4.其他不属基本医疗保险开支范围的医疗费。
(二十二)市级及以上劳动模范、六级及以上残疾军人发生的符合基本医疗保险开支范围应由个人承担部分的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人账户历年资金支付，仍不足支付的，由个人先行支付后，按原渠道解决。
六级及以上残疾军人发生的符合有关规定的自理部分门诊医疗费，由个人先行支付后，按原渠道解决。
六、其他
(二十三)本办法中未涉及的有关问题按《余杭区城镇基本医疗保险办法》的相关规定执行。
(二十四)本办法自2008年1月1日起施行，由区劳动保障局负责解释。
一、参保范围和对象
（一）余杭区境内参加城镇基本医疗保险的各类企业、民办非企业单位和其他参照企业参保的用人单位(以下统称参保单位)及其在职职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、续保人员（以下简称以个体形式参保的人员）和协缴人员（上述人员统称在职人员，下同）均应参加企业在职人员门诊医疗费社会统筹（以下简称在职门诊统筹）。
（二）参保单位和在职人员应在参加城镇基本医疗保险的同时，参加在职门诊统筹。已参加余杭区城镇基本医疗保险的参保单位和在职人员，从本办法实施之月起，自动纳入在职门诊统筹，并从当月起享受在职门诊统筹待遇。
（三）新参加城镇基本医疗保险的用人单位和在职人员，应在办理基本医疗保险参保缴费手续的同时办理在职门诊统筹参保缴费手续，并从缴纳在职门诊统筹费次月起享受在职门诊统筹待遇。
二、基金筹集和管理
（四）在职门诊统筹费由参保单位和在职人员共同缴纳，并由地方税务机关在征收基本医疗保险费时一并征收；区政府根据本区经济发展和政策运行情况予以适当补贴。
（五）参保单位按照基本医疗保险的缴费基数，以2.5%的缴费比例按月缴纳在职门诊统筹费。
在职职工按照基本医疗保险的缴费基数，以2%的缴费比例按月缴纳在职门诊统筹费。在职职工个人缴纳的在职门诊统筹费，由参保单位代扣代缴。
以个体形式参保的人员按照基本医疗保险的缴费基数，以1.5%的缴费比例按月缴纳在职门诊统筹费。
协缴人员在参保单位重新就业后，应按照在职职工的缴费标准缴纳在职门诊统筹费（含个人账户资金部分，下同）；未就业的，不缴纳在职门诊统筹费，但区财政按当年在职职工缴纳的标准予以补助门诊统筹基金。
六级及以上残疾军人（原二等乙级及以上革命伤残军人）个人不缴纳在职门诊统筹费。
（六）参保单位缴纳的在职门诊统筹费，在“劳动保险费”或“事业支出（经营支出）─对个人和家庭的补助支出─医疗费”科目中列支。
（七）在职门诊统筹基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独核算，专款专用。区财政部门根据区社会保险经办机构的用款计划，审核后按月拨付。
（八）在职门诊统筹基金用于建立在职人员个人账户，并支付符合基本医疗保险开支范围、应由在职门诊统筹基金负担部分的普通门（急）诊医疗费（以下简称门诊医疗费）。
三、个人账户建立和管理
（九）在职职工和协缴人员的个人账户由区社会保险经办机构负责统一建立和管理。以个体形式参保的人员在退休前暂不建立个人账户。
（十）在职职工的个人账户资金由两部分组成：一部分为个人缴纳的2%部分；另一部分由区社会保险经办机构根据不同年龄段，按其缴费基数的一定比例，从在职门诊统筹基金中划入其个人账户。具体划入比例为：
1.35周岁以下的划入0.4%；
2.35周岁至45周岁以下的划入0.7%；
3.45周岁至退休前的划入1%。
在职职工自满35周岁、45周岁的次月起调整个人账户划入比例，其产生的差额部分在次年的个人账户中一并划入。
（十一）未重新就业的协缴人员，到达法定退休年龄前的个人账户资金，按《余杭区城镇基本医疗保险办法》有关规定执行; 已在参保单位重新就业的协缴人员，其个人账户资金按在职职工划账标准执行，原协缴期间的划账办法仍按《余杭区城镇基本医疗保险办法》有关规定执行。
（十二）在职人员个人账户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门（含急诊，下同）诊医疗费；个人账户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
（十三）在职人员与参保单位终止（解除）劳动关系后以个体形式参加在职门诊统筹的，其在参保单位期间建立的个人账户实际结余资金可按规定继续使用。
在职人员终止本统筹地区基本医疗保险关系后，不属本统筹地区参保对象的，凭有关证明到区社会保险经办机构办理个人账户实际结余资金的转移或清算手续。
在职人员死亡后，由其继承人或受遗赠人凭有关证明到区社会保险经办机构办理个人账户实际结余资金的领取手续。
四、门诊医疗管理
(十四)根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，区劳动保障部门在基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和其他有条件的单位内设医疗服务机构范围内选择确定在职人员门诊定点医疗机构和定点零售药店，并向社会公布。区社会保险经办机构应与在职人员门诊定点医疗机构、定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。
(十五)在职人员可在区劳动保障部门确定的在职人员门诊定点医疗机构和定点零售药店中自主选择就医、购药。在职人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构、定点零售药店应当予以校验。
(十六)在职人员在外地工作3个月以上的，经区社会保险经办机构登记核准后，可将当地本人选择的2家住院定点医疗机构作为其门诊定点医疗机构。
(十七)经登记核准后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准予以报销。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准报销。
(十八)在一个自然年度内，在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人承担1000元的门诊起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。以个体形式参保的人员和未就业的协缴人员符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由个人承担1000元的门诊起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。
超过起付标准以上部分的医疗费个人承担的比例分别为：在三级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为24%；在二级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为20%；在其他医疗机构就诊的，个人承担比例为16%，其中在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例为14%。
在职人员在定点零售药店发生的符合医保开支范围的购药费用，按照二级医疗机构普通门诊的标准执行。
(十九)在职人员退休的当年，其门诊起付标准根据退休前后的实际月份确定。
五、门诊医疗费结算
(二十)在职人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，应由个人承担的部分由个人向定点医疗机构、定点零售药店直接支付；应由在职门诊统筹基金或个人账户资金支付的部分，由定点医疗机构、定点零售药店按月与区社保经办机构按规定结算。
驻外地人员门诊医疗费的报销手续由单位集中或由个人直接到区社会保险经办机构办理，最迟不超过次年1月底。报销时，应持医疗费收据原件、本人病历或证历本、医疗费用清单、就诊医疗机构的等级证明。
(二十一)在职人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：
1.未经登记核准在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费；
2.住院期间发生的门诊医疗费；
3.未按规定登记备案的特检、特治和特药费用；
4.其他不属基本医疗保险开支范围的医疗费。
(二十二)市级及以上劳动模范、六级及以上残疾军人发生的符合基本医疗保险开支范围应由个人承担部分的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人账户历年资金支付，仍不足支付的，由个人先行支付后，按原渠道解决。
六级及以上残疾军人发生的符合有关规定的自理部分门诊医疗费，由个人先行支付后，按原渠道解决。
六、其他
(二十三)本办法中未涉及的有关问题按《余杭区城镇基本医疗保险办法》的相关规定执行。
(二十四)本办法自2008年1月1日起施行，由区劳动保障局负责解释。
