新政办发〔2016〕13号

各乡镇人民政府、街道办事处，县府各部门，有关企事业单位：

现将《2016年新昌县城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

新昌县人民政府办公室  

2016年2月5日      

   （此件公开发布）

2016年新昌县城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法

为进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革，推进我县医疗机构健康发展，根据国家和省市有关文件精神，结合新昌实际，特制定本费用结算管理办法。

一、指导思想、基本原则、适用范围和组织机构

（一）指导思想：充分发挥县级公立医院的龙头作用，实现以县级公立医院为主导的主动控费模式，同时积极带动基层卫生院医疗业务的提升，落实双向转诊制度，把小病和康复病人留在基层卫生院，做实做强县内医疗服务能力，减少转往县外医疗机构就医，减少居民医保和大病保险基金的支出。

（二）基本原则：在城乡居民基本医疗保险基金收支总体平衡的基础上，以县级医院“主动控费”、基层卫生院“规范提升”为目标，按照“总额预算、分组管理”的思路,对县级公立医院实行“总额控制、节约留存、超支自负”的支付方式改革，促使医疗机构建立合理医疗、主动控费的良性机制，有效利用医药卫生和基本医疗保险资源。

（三）适用范围：本办法适用于城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费用，具体包括：

1．普通(急诊)门诊医疗费用；

2．特殊病种门诊医疗费用；

3．住院医疗费用等。

（四）组织机构：成立县城乡居民基本医疗保险基金结算管理办公室(以下简称结算管理办公室)，由县府办、县财政局、县人力社保局、县卫计局、县审计局等部门组成，做好城乡居民基本医疗保险基金结算管理工作，办公室设在县人力社保局。

二、总额控制

（一）控制要素及额度：总额控制要素为城乡居民基本医疗保险基金和大病保险基金。根据2015年支付方式改革后的基金实际运行情况，结合2016年城乡居民基本医疗保险政策调整，确定2016年基金支出预算为2016年期初参加城乡居民基本医疗保险筹集基金总额的基础上再增加财政投入1100万元，2016年城乡居民基本医疗保险基金支出预算控制总额为22319.57万元。

本结算管理办法考虑到县级公立医院承担着重要责任, 县内、外就医的医疗费用和大病保险费用存在一些不确定因素,故将控制总额中由财政投入的1100万元单独分配给县级公立医院。

本结算管理办法考虑到新增医疗机构城乡居民基本医疗保险定点服务首年无法核定医疗费用报销的控制指标，将在2016年期初参加城乡居民基本医疗保险筹集的基金总额中提取2%的基金，即提取424.39万元，用于支付新增定点的医疗机构医疗(不含基层卫生院、分院、村卫生室)费用基金报销。如年内无新增定点医疗机构，或使用有结余，再结算给县级公立医院。控制指标详见附件1。

（二）控制范围：总额控制划分为本县的县级公立医院、基层卫生医疗机构、民营医院、县外医疗机构、大病医疗保险等五部分。

（三）控制办法：实行分组管理，分组控费。2016年每组的基金控制额度以2015年结算系统发生的基金额的权重进行分配。

1．分组管理：分成二组。将县内县级公立医疗机构、基层卫生医疗机构（包括村卫生室）、县外医疗机构、大病医疗保险划为公立医疗机构组；将县内民营医院划为非公立医疗机构组。

2．县级公立医院主导公立医疗机构组控费工作：基层医疗机构的门诊、住院按居民医保结算系统发生的基金额支付；县外医疗机构的特病门诊和住院医疗费用按居民医保系统发生的基金额支付；大病医疗保险基金按人均20元标准从居民医保基金中提取，并按人力社保局与中国人民财产保险公司新昌支公司签订《合作协议》中的有关规定结算年度基金支出；纳入大病医疗保险15种药品，按新人社发〔2015〕155号《关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》文件规定，按城乡居民基本医疗保险结算系统发生的基金额支付。县级公立医院负责公立医疗机构组医疗费用基金报销总额控制，确定2016年控制基金报销总额为21012.22万元。

3．量化非公立医疗机构组的总额控制指标：对非公立医疗机构的普通门诊、特殊病种门诊按2015年本县人民医院、中医院及张氏骨伤医院的日平均人次基金报销额支付；对非公立医疗机构住院医疗费用实施以控制均次医疗费用增长为核心的总额控制方案。目前，县内定点的非公立医疗机构只有张氏骨伤医院，各项指标核定见附件2。

住院人次的核定:核定2016年住院人次，在2015年核定住院人次1722个的基础上下降6个百分点，即人次为1619个。

住院均次医疗费用的核定：核定 2016年住院均次医疗费在2015年核定的住院均次医疗费用8465元的基础上下降6个百分点，即住院均次医疗费用为7957元。

预算张氏骨伤医院2016年基金报销控制额为882.96万元。

三、结算管理

本结算管理办法统计的数据为参保居民在2016年12月31日前结报的医疗费用，年度内滞后结报的医疗费用，计算在下一年度，结算工作在次年1月份进行。

（一）控制额的修正

实行支付方式改革后，医疗机构为了规避基金控制额的超标，可能出现医疗服务不足，参保人员权益受损的问题，现对医疗机构出现推诿病人等问题，作出下列处理规定，县结算管理办公室对基金控制额作相应的修正。

1．推诿病人的处理：推诿病人经查实后，每推诿1例住院病人，将从该组基金控制额内减去10万元处理；每推诿1例特殊病种门诊病人，从该组基金控制额内减去5000元处理；每推诿1例普通门诊病人，从该组的基金控制额内减去2000元处理。

2．拒配必要药物的处理：病人就诊后，医生应根据病情给予必要药物处方，并在就诊医院得到配售。医生不能无理要求病人到药店购药，若经查实，按照每人次从该组的基金控制额内减去2000元处理。

3．住院医保范围内费用下降的处理：根据上级政府政策精神，对3家医院住院医保范围内的医疗费用占总医疗费用的比率调整为85%以上。年度统计后，若有下降，则从该组基金控制额内减去同比例的基金控制额，即：扣减基金控制额=该组基金控制额×（要求达到的比例-实际医保范围内的医疗费用占总医疗费用的比率）。

为保障本费用结算管理办法有效实施，在年度执行过程中，如出现上述之外的其它违法违规行为，县人力社保局要依法依规进行查处。

（二）公立医疗机构组的基金结算

1．当公立医疗机构组医疗费用基金报销额超过控制（修正）额时，差额部分由县级公立医院承担。

2．当公立医疗机构组医疗费用基金报销额小于控制（修正）额时，按公立医疗机构组的控制（修正）额结算后留存县级公立医院。

3．县级公立医院盈亏分担由卫计局牵头做好县人民医院、县中医院各项居民医保医疗服务方面考评指标的具体方案，报县结算管理办公室审核确定。县级公立医院组基金管理办法及具体的考核指标另行发文公布。结算管理办公室年终结算时，由卫计局牵头，按考评指标完成情况，提出盈亏分成或分担意见，经结算办公室讨论决定，落实分成或分担意见。

（三）非公立医疗机构组的基金结算

1．定点非公立医疗机构的普通门诊、特殊病种门诊按2015年县人民医院、中医院、张氏骨伤医院3家医院基金日平均人次报销额支付。2015年本县3家医院普通门诊日平均人次基金报销13.55元，特殊病种门诊日平均人次基金报销344.91元。

2．当定点非公立医疗机构年度住院均次医疗费用未超过核定标准，年度住院人次也未超过核定标准的，按实际住院均次费用与实际人次计算全年医疗费用总额及基金报销总额。

3．当定点非公立医疗机构年度住院均次医疗费用未超过核定标准，但年度住院人次超过核定标准，年度实际住院医疗费用小于核定标准的，按实际住院医疗费用计算医保基金支付额；当定点非公立医疗机构年度住院均次医疗费用未超过核定标准，但年度住院人次超过核定标准，年度医疗费用总额超过核定标准的，按实际产生的总医疗费用与核定的医疗费用总额之差，来确定超出部分医疗费用的比例及分段。医疗费用超出在5％以内部分（含5％），居民医保基金支付70％，定点医疗机构承担30％；住院医疗费超支在5％至10％部分（含10％），居民医保基金支付50％，定点医疗机构承担50％；住院医疗费超支在10％以上部分由定点医疗机构自行承担。

4．当定点非公立医疗机构年度住院均次医疗费用超过核定标准，年度住院人次也超过核定标准的，按核定的住院均次医疗费用与核定的住院人次计算全年医疗费用总额及基金报销总额，其余部分由医疗机构自行承担。

5．当定点非公立医疗机构年度住院均次医疗费用超过核定标准，年度住院人次未超过核定标准的，按核定的住院均次医疗费用与实际的住院人次计算全年医疗费用总额及基金报销总额，其余部分由医疗机构自行承担。

超支基金的计算方法——超出核定的医疗费用（分段）×该医疗机构年度基金平均实际报销比例。

四、财务管理

（一）县人力社保部门要认真做好城乡居民基本医疗保险的财务管理工作；做好县内定点医疗机构医疗费基金预拨和结算的基础数据统计工作；做好参保居民在县外联网医疗机构就医医疗费用基金清算确认工作；做好县外不能实时结报医疗费用的窗口结报等工作。县居民医保经办机构每月对居民医保基金运行的相关情况向县卫计局及有关医疗机构通报。

（二）城乡居民基本医疗保险按年度进行决算，年度控制额度小于筹集基金数的结转下年度使用；年度控制额度大于筹集基金数的可在历年结余基金弥补，如结余不足或无结余，由社会保障风险准备金弥补。

（三）对县内定点基层卫生医疗机构、县外医疗机构、大病保险等产生的医疗费用，每月按结报系统生成的基金报销额结算；对县内定点公立、民营医院原则上实行每月预付年终结算的方式管理。月度预付额根据年度控制（修正）额，结合每月结报系统中基金报销数综合后确定预付额，但预付额应控制在年度控制（修正）额以内。如预付额超过年度结算额时，不足扣减部分在下年度预付基金中扣除。

为解决公立医院资金周转困难的问题，根据基金实际收支情况，可将基金适当提前付给县级公立医院。

五、监督管理

（一）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解处方，分解住院，不得拒收、推诿病人。选用目录外药物和目录外医疗服务项目时，应征得参保人员本人、监护人或直系亲属签字同意。

（二）城乡居民参保病人经县内医疗机构住院医治达到病愈或病情好转，符合出院条件，医疗机构出具出院通知后仍执意留在医疗机构住院医治的，县社保局应凭该医疗机构出具的出院通知单，停止医保基金支付。

（三）县人力社保和卫计部门应加强对定点医疗机构医疗服务的监督和卫生行业管理，通过支付方式改革，促进定点医疗机构主动控制医疗费用，提高医疗服务质量。

（四）县人力社保、财政、卫计部门应加强对县级公立医院绩效工资实施情况的监督。县卫计局应提出具体实施方案和发放办法，防止医保支付方式改革后出现医院薪资发放过低或过高的问题。在实施本结算方式后，县级公立医院通过行业管理和主动控费，达到了总额控制目标的，可向县政府申请医院领导班子奖励有关事项，奖励资金由医院自有资金解决。

六、其他事项

（一）本办法在实施过程中的相关问题由县人力社保、卫计、财政等部门相应解释。

（二）本办法自2016年1月1日起试行。原《新昌县人民政府办公室关于印发新昌县城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施意见（试行）的通知》（新政办发〔2013〕41号）、《中共新昌县委办公室  新昌县人民政府办公室印发关于实施新昌县城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法（试行）的通知》（新委办〔2015〕96号）作废。

附件：1.2016年城乡居民基本医疗保险基金总额控制情况表

  2.2016年张氏骨伤医院普通门诊、特病门诊基金预

测和住院总额控制核定标准

抄送：县委各部门，人大办、政协办，人武部，法院，检察院，各群团。

新昌县人民政府办公室  　　　             2016年2月5日印发