朗读
三门县医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革实施细则
各定点医药机构:
为进一步深化县域医共体医保支付方式改革，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，提高基本医疗保险基金使用绩效，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”，根据浙江省医疗保障局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）和台州市医疗保障局等5部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）及《台州市县域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革指导意见》（台医保发〔2019〕42号）、《三门县医疗卫生服务共同体医疗保险基金总额预算管理实施办法（试行）》三政办规〔2019〕10号文件精神，结合我县实际，制定本实施细则。
一、总体目标和基本原则
（一）总体目标
深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持“以人民为中心”理念，落实台州市委市政府“健康台州”战略部署，按照“三医联动”、“六医统筹”的要求，建立县域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革制度（以下简称门诊按人头付费），促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险，维护医保制度可持续稳健运行。
（二）基本原则
1.坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗质量和医疗保险基金使用绩效。
2.坚持总额预算管理与人头定额标准相结合原则。全面实施总额预算管理下的门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费的医保支付方式，综合考虑基金收支以及定点医药机构级别、服务量、医疗费用等实际情况，合理确定医共体门诊人头定额标准。
3.坚持约束与激励并重原则。建立健全监督考核办法和约束激励机制，充分发挥家庭医生签约服务的积极作用，强化医共体在医保控费上的主体责任和社会责任，鼓励因病施治，引导医共体主动控制医疗成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。
二、实施范围
在我县的医共体实施基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费，适用于我县职工（一类）基本医疗保险和城乡居民（二类）基本医疗保险的参保人员（以下简称参保人员）。
三、实施内容
（一）定额标准
参保人员门诊人头定额标准，是指基本医疗保险基金支出的金额，具体以统筹基金支出总额计算，个人账户、大病保险、公务员补助等各项基金按实际发生金额拨付。
参保人员门诊人头定额标准在总额预算管理下根据所有定点医药机构近年的基本医疗门诊实际支出水平，结合筹资标准、医保政策调整、次均门诊费用、支付比例、物价水平和医疗服务数量、质量、能力等因素，会同卫生健康、财政部门与医共体协商谈判。分别确定2020年各基本医疗保险险种签约与非签约人员门诊人头定额标准：一类基本医疗保险签约人员和非签约人员门诊定额标准为1250元/人、1200元/人；二类基本医疗保险签约人员和非签约人员门诊定额标准为270元/人、253元/人。
人头定额支付人数以当年度12月底参保人数为准，门诊人头定额标准每年清算后调整，一经确定，原则上当年度不再作调整。
（二）费用包干
参保人当年预算的门诊医疗费用包干给医共体所有，参保人可以自主选择定点医药机构就诊购药。参保人当年没有发生门诊医疗费用，则预算的费用归包干医共体所有；参保人在医共体外就医发生的门诊医疗费用，统计医共体的预算内。
分配比例可综合考虑医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素。优先将已与家庭医生签约的参保人员门诊医疗费用，按人头包干给医共体内的签约地所属医疗机构；对未签约的参保人员，医共体内的医疗机构可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按户籍所在地或居住证所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分，也可根据医共体绩效中工作当量划分；长期外出人员（包括异地安置人员），医共体根据近几年次均门诊费用、医疗服务数量、质量等历史数据在医共体内酌情划分。
（三）支付范围
1.参保人员门诊的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险服务项目目录》执行，疾病目录以省统一公布的目录为准，相关目录如有变化，以新目录为准。
2.一个医保结算年度内，参保人员发生的符合医保规定的门诊医疗费用统一纳入医共体门诊医疗费用按人头包干结算范围。
四、结算办法
门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费按照“总额预算、按月支付、年终清算、结余留用、超支分担”的原则，进行全年包干金额核定、日常支付和年终清算，清算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用，其中“结余适当留用、超支合理分担”与考核指标挂钩结算。
（一）总额预算。当年度医共体内签约（非签约）的参保人数乘以签约（非签约）人头付费标准，为医共体签约（非签约）人群门诊年度包干费用总额预算金额。
