第一章 总 则

第一条 为切实做好我区城乡居民基本医疗保险，根据市政府《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》（衢政发〔2014〕52 号）（以下简称《实施意见》）精神，制定本实施细则。

第二条 城乡居民基本医疗保险坚持全覆盖、保基本，多层次、可持续，基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持权利和义务相对应的原则；坚持个人缴费与政府补助相结合的原则。

第三条 区人力社保局负责全区城乡居民基本医疗保险政策贯彻、组织协调工作；区社保局负责日常业务经办和具体管理工作；各乡镇（办事处）负责本辖区内的城乡居民基本医疗保险的宣传、组织发动、参保登记、零星报销材料受理、协助意外伤害调查等工作；区卫生局负责加强对医疗机构的监管，督促医疗机构向城乡居民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务；区财政部门负责城乡居民基本医疗保险财政投入资金的预算安排，落实财政保障资金；区民政局负责提供城乡居民中的低保和重点优抚对象的名单(电子和纸质), 并及时更新与登记，确保低保和重点优抚对象参保信息完整；区教育部门负责指导辖区内学校（幼儿园）学生的参保缴费和社会保障卡制作发放工作；区公安部门负责配合城乡居民基本医疗保险“一卡通”实施工作，及时提供城乡居民基本医疗保险参保人员的相关信息；区审计、物价、市场监管等相关部门根据职责共同做好工作。

第二章 参保缴费

第四条 参保范围和对象

衢江区范围内未参加职工基本医疗保险的城乡居民，具体包括以下对象：

（一）具有衢江区户籍（含持有居住证）的城乡居民；

（二）非衢江区户籍在本区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类大中专院校的学生。

（三）与衢江区户籍城乡居民有法定婚姻关系，且在本区长期居住的非本区户籍人员。

第五条 缴费标准

城乡居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。

（一）个人缴费。根据《实施意见》的标准确定。2015 年度个人缴费标准为每人每年 230 元。以后每两年根据市里公布的标准调整。

低保户、重点优抚对象（“三无”人员）、二级及以上残疾人员的个人缴费部分由区财政承担。

（二）政府补助标准。2015 年财政补助不高于 470 元（含体检费）。财政补助若省市另有规定，按规定执行。

第六条 参保缴费时间和待遇享受时间。

（一）正常情况参保缴费

城乡居民基本医疗保险年度统一为每年 1 月 1 日至 12 月 31日。城乡居民基本医疗保险个人缴费按年度预缴，当年预缴次年度医疗保险费。参保缴费时间为每年 9 月 1 日至 12 月 31 日，参保人员应在规定时间内以户为单位一次性足额缴纳城乡医保费。

（二）特殊情况参保缴费

除预缴次年费用以外需要当年参保缴费的，个人缴费按当年标准全额缴纳，待遇享受时间按下列规定执行：

1.退役军人、大中专毕（结）业生、归正人员、婚嫁等区外迁入人员可在当年落户 3 个月内办理参保缴费手续，自参保缴费次月起享受医保待遇。

2.新生儿出生后 3 个月内办理参保缴费手续，自出生之日起享受医保待遇。

3.本区范围内就读的全日制中小学（含幼儿园）、中专院校的学生，办理参保缴费手续后， 每年的 9 月 1 日至次年 8 月 31日享受医保待遇。

4.职工医保参保人员办理停保手续的 3 个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，从参保缴费次月起享受医保待遇。

5.超过以上情形规定期限以及按规定应该正常参保而未参保的人员，要求年度内中途参保的，从办理参保缴费手续后第 4个月起享受医保待遇。

第七条 参保手续办理

（一）正常缴费期内，参保人员于每年的 12 月 15 日前持身份证和户口簿等材料到户籍所辖乡镇劳动保障中心办理新参保登记或续保确认等手续。首次参保者并与区信用联社签订医保代扣协议，由衢江信用联社按年度自动扣费，实现参保。

（二）特殊情况参保人员，持本人身份证及户口簿等材料到户籍所辖乡镇（办事处）办理参保缴费手续，并与区信用联社签订医保代扣协议。

（三）区域内就读的全日制中、小学（含幼儿园）、中职院校学生持户口簿（或身份证）到所属学校办理续保确认或新参保登记等手续，并与衢江信用联社签订医保代扣协议，由区信用联社按学年自动扣费，实现参保。

（四）已经参加城乡医保的人员，中途不能退费。需参加其他基本医疗保险的，应在下一年度缴费期前到户籍所辖乡镇（办事处）劳动保障中心办理终止参保的手续。

第三章 待遇享受

第八条 普通门诊医疗费用，基金支付不设起付标准，一个年度内累计最高支付限额为 1500 元。

参保人员在区内二级以下医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的门诊医疗费用，最高支付限额以下的，由基金和参保人员共同承担，其中，基金支付 40%。最高支付限额以上的，由参保人员个人承担。

在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构就诊的，基金支付在上述标准基础上增加 10 个百分点。在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构发生的一般诊疗费，基金支付 70%；在实施药品零差率销售的二级及以上医疗机构就诊发生的普通门诊诊查费，基金支付 7 元。

在区外和区内未联网结算医疗机构发生的门诊医疗费用，基金不予支付。

第九条 住院（含特殊病种门诊）医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。首次到二级以下医疗机构住院起付标准为 400 元；首次到二级及以上医疗机构住院起付标准为800 元。年度内多次且在不同等级医疗机构住院的，从到同等级医疗机构的第二次住院起，按同级医疗机构首次的起付标准下降200 元。从到同级医疗机构第三次住院起不设起付标准。

特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800 元。

年度累计最高支付限额为 15 万元。

参保人员在医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的住院医疗费用，起付标准以下或最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，由基金和参保人员共同承担，其中，二级以下医疗机构住院的基金支付 70%；二级医疗机构住院的基金支付 65%；三级医疗机构住院的基金支付 60%。

在区内实施基本药物制度的医疗机构住院的，基金支付在上述标准基础上增加 5 个百分点；在区内实施药品零差率销售的二级及二级以下医疗机构住院的，基金支付在上述标准基础上增加10 个百分点。符合二个条件的，可累加享受。

参保人员经转诊到区外医疗机构住院的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人适当负担再按以上规定结算。其中转市内医疗机构的，个人先自负 5％；转市外省内医疗机构的，个人先自负 10％；转省外医疗机构的，个人先自负 15％。经查询不能确定医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

参保人员未经转诊自行到区外医疗机构就诊的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付在规定标准的基础上明显下降一定比例。具体实施时间、实施细则根据双向转诊平台建设、社区责任医师服务签约、社区医疗服务能力、转诊精细化管理、试点要求等情况由卫生和人力社保部门另行公布确定。

第十条 参保人跨年度住院且续保的，其跨年度所产生的住院医疗费用，以出院日期所在年度报销标准报销。参保人跨年度住院但未连续参保的，跨年度所产生的住院医疗费，其参保年度内产生的医疗费用可列入相应年度报销标准报销。

第十一条 为确保在校生原有待遇不下降，区社保局可从城乡医保筹集的基金中划出一定比例的经费，为参保在校生进行再投保，在校生的待遇标准按再投保标准享受，具体由区社保局负责再投保的实施。