平阳县人民政府办公室文件

平政办〔2018〕217号

平阳县人民政府办公室

关于做好平阳县2019年城乡居民

基本医疗保险工作的通知

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

为进一步完善我县城乡居民医疗保障制度，根据中央和省、市有关文件精神，现就做好我县2019年城乡居民基本医疗保险工作有关事项通知如下：

一、明确目标任务，巩固扩面成果

以惠民、利民、便民为出发点，结合我县医改工作目标要求，健全完善与我县经济社会发展水平、城乡居民需求相适应的城乡居民基本医疗保障制度。2019年力争实现基本医疗保险户籍人口全覆盖（各乡镇任务详见附件）。同时，实施分级诊疗医保政策，引导就医流向，促进医疗资源合理利用; 完善医保监管体系，强化医保基金管理，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长；进一步推进支付方式改革，继续实行总额预算控制下的按项目付费及按病种、按人头、按服务单元付费等相结合的复合式结算办法。

二、把握参保政策，明确筹资标准

（一）参保对象。具有本县户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民及其子女、已办理居住证明的非本地户口且未参加城镇职工基本医疗保险对象、全县中小学生。按户籍所在乡镇以户为单位统一办理参保手续，每户应参保人数以当地派出所户口簿所登记的人口数为准。

已参加并可以享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员不得再参加城乡居民基本医疗保险。各乡镇要加强参保人员的身份确认工作，特别是企业就职人员的身份信息比对，防止重复参保和重复报销。

（二）筹资标准。2019年人均筹资标准850元，其中个人缴纳260元，各级财政补助590元。大病保险年初一次性按人均75元从城乡居民基本医疗保险基金中整体划拨。

城乡五保户、低保家庭、低保边缘户、持证残疾人、孤儿等困难群体以及新生儿的个人缴纳部分由县财政解决。

新生儿出生当年办理户口登记后，随父母自动获取参保资格，不需缴纳医保费即可享受当年城乡居民基本医疗保险待遇，自第二年起按规定缴纳城乡居民基本医疗保险医保费。

（三）缴费时间。个人缴费截止时间为2018年12月25日。

符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等中途参保人员可以在3个月内办理参保缴费手续，享受剩余月份的城乡居民基本医疗保险待遇。

（四）待遇享受时间。参保人员享受城乡居民基本医疗保险待遇的有效时间为一年，即2019年1月1日零时至2019年12月31日24时止。参保人员应当在医疗费用发生后1年内按规定提交报销材料（住院按出院时间）。参保人员住院期跨参保年度的，其医疗费用按出院日期划入相应的实施年度予以报销。

城乡居民医保参保人员缴费当年转为参加职工医保的，在缴费当月享受职工医保门诊统筹待遇，在连续缴满职工医保费6个月后的第7个月起享受职工医保住院统筹待遇，参加职工医保缴费6个月内发生的住院医疗费用按城乡居民医保的待遇执行。

三、完善医保政策，确保可持续发展

（一）明确城乡居民基本医疗保险待遇。

1.住院待遇。乡镇卫生院起付线为600元，政策范围内医疗费用报销比例为80%；县内县级医院起付线为900元，政策范围内医疗费用报销比例为70%；县外市内医院起付线为1300元，政策范围内医疗费用报销比例为50%；市外医院起付线为1300元，政策范围内住院医疗费用报销比例为40%。参保人员在平阳县外定点医疗机构就医的，就医之前未在医保经办机构办理转诊转院备案手续或者异地安置手续的，在原先同等报销比例的基础上下降5%的报销比例。

2.住院医疗费用最高限额标准。政策范围内医疗费用为15万元。

3.“各类恶性肿瘤的治疗”“器官移植后续治疗”“慢性肾功能衰竭（终末期肾病）的腹膜透析、血液透析”“系统性红斑狼疮的治疗”“再生障碍性贫血的治疗”“血友病的治疗”“精神分裂症治疗”“重症情感精神障碍治疗”“儿童孤独症”“肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）”等十种特殊病种门诊医疗待遇视同住院。

4.符合计划生育政策的参保妇女，因住院分娩发生的医疗费用按城乡居民基本医疗保险住院政策报销。

5.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）政策范围内门诊医疗费用报销比例从40%调整为50%；县级医院政策范围内门诊医疗费用报销比例为20%，未从基层转诊的为15%；每人每年普通门诊最高支付800元。参保人员的普通门诊就诊应刷卡实时结算，原则上不办理手工报销。

急诊参保患者医治无效死亡的，产生的急诊医疗费用先行自费后，凭医院证明按住院待遇政策予以报销。

（二）完善大病保险制度。大病保险起付标准为3.26万元。年度内参保人员因住院（含特殊病种门诊）医疗费用按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用（含省市规定纳入大病支付范围的特殊药品），超过起付标准3.26万元以上至32.6万元（含）部分纳入大病保险支付范围，高于起付标准且低于起付标准5倍（含）部分，报销比例为60%；高于起付标准5倍且低于起付标准10倍（含）部分，报销比例为70%。同时继续巩固儿童白血病、先天性心脏病的医疗保障工作。

（三）扎实做好参保人员的健康体检。县卫生计生部门负责做好健康体检工作的布置和安排，指导各乡镇和承检医疗机构做好健康体检工作，县人力社保部门做好健康体检经费的核拨工作。各乡镇人民政府要切实负责做好参保居民健康体检的宣传、动员、组织等工作，各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）要切实承担起参保居民的健康体检任务，确保体检质量，圆满完成省、市下达的体检任务，确保60岁以上老年人体检率达到65%以上，中小学生、儿童体检率达到90%以上，其他成年人两年体检一次。参保人员的体检工作是各乡镇人民政府和社区卫生服务中心的共同任务，县人民政府将按要求对体检的组织者、承担者完成任务情况进行考核。各体检单位对体检中发现的疾病和异常情况，要提出医学建议并提供必要的后续服务。要结合社区卫生服务工作，积极发挥社区责任医生的作用，对患有慢性疾病等重点对象实行上门跟踪服务，建立完整的城乡居民健康档案，实现健康档案电脑化管理。

四、加强政策宣传，切实做好参保筹资工作