文章播报
平湖市人力资源和社会保障局文件
平人社〔2016〕59号
平湖市人力资源和社会保障局
关于职工基本医疗保险定点单位2015年度
考核情况和处理意见的通报
各镇街道，平湖经济技术开发区、独山港经济开发区，市级机关各部门，市属各单位，各职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店：
为进一步加强基本医疗保险定点单位管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，确保医保基金安全，根据《平湖市人民政府关于印发平湖市职工基本医疗保险办法及相关政策的通知》（平政发〔2013〕2号）、《平湖市职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法》和《平湖市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核办法》等文件规定，结合基本医疗保险定点单位服务协议，市人力社保局于2016年3月－4月通过实地检查、数据分析等手段，并结合日常监管情况，对市辖25家定点医疗机构和87家定点零售药店的年度管理和服务情况进行了考核。现将考核情况通报如下：
一、总体情况
从检查情况看，绝大部分定点单位能提供优质规范的医保服务，定点零售药店各方面工作与上年相比有较大进步，定点医疗机构相关制度得到进一步落实。但仍有部分定点单位存在以下几个方面的问题:
（一）定点零售药店
1．药品管理落实不到位。从考核来看，药店的共性问题是未严格进行电脑系统进销存管理，药品电脑库存与实际库存数不匹配，保健食品进销存未实行电脑管理。
2．医保规定落实不到位。一是少数药店对年度考核不够重视，不按规定组织自查，不按时间提交自查报告，上交自查情况随意应付，内容与往年一致；二是不遵守医保相关规定，存在侥幸心理，在反复强调和严肃处理的情况下，平湖市同泰药房仍以药易物为顾客刷卡结算。
（二）定点医疗机构
1．管理不到位。普遍存在医保专职工作人员配备不足，医保政策宣传、解释不到位，甚至有误导参保人员的情况发生，影响医保工作的正常开展；对医保违规问题认识不足，屡次提醒整改后问题仍未杜绝；部分医院对信息系统建设不够重视，与医保实时结算和监管实际要求还有差距。
2．病历不严谨。少数医院病历书写不及时、病案归档不完整、长期医嘱未记录停止执行时间；病历、化验单采样、接受、报告时间记录不规范；《基本医疗保险住院病人告知书》未按规定签字存档。
3．诊疗不合理。存在过度检查行为，住院首日临时医嘱“高度模板化”，做大量非临床诊断和鉴别诊断需要的检查；少数医院滥用康复、中医特色治疗，未根据患者实际病情进行选择；小病大治、住院配药、超量配药、挂床住院等造成医保基金浪费的行为仍然存在。
4．收费不规范。存在不遵医疗服务物价项目规定收费、串换分解诊疗项目收费，超（无）医嘱收费，甚至伪造检查报告收费等情况。
5．把关不严格。医务人员对医保限定支付药品、诊疗项目把关不严，药品、诊疗项目匹配错误时有发生，致使参保人员利益和医疗保险基金受损。
二、处理意见
（一）定点零售药店
1．终止平湖市同泰药房《平湖市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》。
2．暂停以下4家定点零售药店医保定点结算1个月：
（1）平湖市永丰药店；
（2）平湖市钟埭大药房；
（3）平湖市武林门药店；
（4）平湖市黄姑药店。
（二）定点医疗机构
1．停止平湖绿康老年康复护理院基本医疗保险联网结算，并限期1个月整改到位。医保医师余思来存在伪造检查报告的严重违规行为，根据医保医师积分管理规定，计扣12分并解除《医保医师服务协议》。
2．对各定点医疗机构不遵物价规定的收费、串换分解诊疗项目等违规费用和无临床诊断、鉴别诊断需要的检查费，不予支付。
3．要求以下4家医疗机构整改信息管理系统，限期1个月整改到位：
（1）平湖市大勇诊所；
（2）平湖市盛忠明诊所；
（3）平湖市当湖曹氏中医伤骨科诊所；
（4）平湖市老干部医务室。
三、整改提高
各定点医疗机构和定点零售药店要针对日常管理和本次考核通报存在的问题，举一反三，采取积极措施，狠抓整改和完善，不断提升定点服务机构管理水平和服务质量。
（一）加强管控和提升服务质量。各定点单位要加强组织领导，充实医保工作人员，完善内控机制，对发现的问题要督促及时整改，主动开展自查、加强内部自控，切实提高医疗保险服务水平，为参保人员提供更优质的就医体验。
（二）加强对医保政策学习运用。我市出台了一系列基本医疗保险管理规定，对完善定点医疗机构管理和提升服务能力起到重要作用。各定点单位要加强对医保政策的学习，搞好宣传引导，搞好学习培训，切实为提升自身管理和服务能力打好基础。
（三）规范定点单位服务行为。各定点药店要重视加强制度规定的执行力度；各定点医疗机构要进一步规范自身医保行为，促进诊疗过程 “三合理”（合理检查、合理用药、合理收费），收费过程“四统一”（收费、发票、清单、医疗文书统一），确保我市职工基本医疗保险服务管理工作健康可持续发展。
平湖市人力资源和社会保障局
2016年5月25日
平湖市人力资源和社会保障局办公室 2016年5月25日印发
