平湖市艾滋病病毒感染者/病人

治疗随访管理实施方案

 

为贯彻落实《浙江省艾滋病防治条例》、《嘉兴市艾滋病抗病毒治疗管理实施办法》和《嘉兴市艾滋病病毒感染者/病人治疗随访管理实施方案》，建立并完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治疗、随访综合管理模式和有效运行机制，减少艾滋病病毒传播，降低艾滋病病人死亡，延长艾滋病病人生命，提高病人生存质量，促进“四免一关怀”政策的落实，按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第三版）》、中疾控艾发〔2015〕20号《中国疾病预防控制中心性艾中心关于印发2015全国艾滋病性病丙肝防治工作年会纪要的函》等的要求，特制定本方案。

一、管理要求

（一）建立工作网络

在平湖市公共卫生工作委员会的领导下，建立平湖市疾病预防控制中心、平湖市第一人民医院和10个镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）等组成的工作网络，明确职责，建立沟通协调机制。

1.确定定诊医师和随访责任人

平湖市第一人民医院、各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）按要求确定定诊医师和随访责任人，由平湖市疾病预防控制中心与随访责任人签署《随访责任书》。

2．定诊医师和随访责任人的培训

平湖市疾病预防控制中心负责组织对辖区内的定诊医师、随访责任人的培训。

(二)治疗、随访工作指标

1.平湖市疾病预防控制中心：

平湖市疾病预防控制中心负责辖区艾滋病治疗、随访工作相关指标的日常督导和检查，根据《全国艾滋病性病防治主要措施考评方案》及《浙江省业务技术措施要点》相关指标要求对平湖市第一人民医院和社区卫生服务中心进行考核。

2.定诊医院：

（1）正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD₄T淋巴细胞检测比例达到100%；

定义：按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成CD₄T淋巴细胞检测人数占正在治疗艾滋病病毒感染者/病人数的比例。

（2）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到70%以上；

定义：每年按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例。

（3）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）依然存活并坚持治疗的比例达到85%以上。

定义：治疗12个月时病人依然存活并仍坚持治疗的比例。

3. 镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）：

    （1）艾滋病病毒感染者/病人随访检测比例达到85%以上，治疗病人首年完成4次CD4检测。

定义：当年存活的艾滋病病毒感染者及艾滋病病人中，实际随访且接受CD4检测的比例。

分子：当年1月1日至12月31日，分母的人数中实际随访且完成至少一次CD4检测的人数。

分母：当年1月1日至12月31日，存活的艾滋病病毒感染者及艾滋病病人人数。

（2）艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗体检测率达85%以上。

定义：艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的配偶/固定性伴在本年实际进行HIV抗体检测的比例。

分子：当年1月1日至12月31日期间，分母中配偶/固定性伴进行了HIV抗体检测的人数。

分母：新发现病例及既往发现病例中有配偶/固定性伴的病例人数之和。

1）新发现病例：当年1月1日至12月31日期间，新发现艾滋病病毒感染者/艾滋病病人（不包括既往HIV在本年转化为AIDS的病例）中有配偶/固定性伴的人数。

2）既往发现病例：在上一年内随访到且在本年内依然存活的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人中，其配偶/固定性伴在上一年最后一次随访中HIV感染状况为阴性、检测结果不确定或未查/不详的人数。

（3）艾滋病病毒感染者/病人接受结核病检查的比例达100%，并保留单据。

当年随访到的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人完成结核病检查服务的比例。

分子：随访到的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人在当年至少接受1次结核病检查（痰检或胸片）的人数。

分母：截至当年12月31日，当年随访到的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人人数。

（4）抗病毒治疗比例达到80%以上。

定义：截至当年12月31日，抗病毒治疗数据库中，接受抗病毒治疗的病人占感染者随访管理数据库中符合抗病毒治疗标准的人数比例。

分子：截至12月31日抗病毒治疗数据库与分母有一致抗病毒治疗号或身份证号的人数。

分母：感染者随访管理数据库中相应时间内上报过感染者随访表且报告病人符合治疗标准的人数。

符合治疗标准：报告为艾滋病病人，或最后一次CD4计数检测结果≤500/mm³，或最后一次随访表上为单阳家庭阳性配偶。儿童指报告为艾滋病病人，或最后一次随访表上：当前年龄≤ 2岁，或：2岁-5岁,且CD4 ≤ 750/mm³，或：5岁-15岁，且CD4≤500/mm³。

（5）正在接受抗病毒治疗病人完成病毒载量检测的比例达85%以上。

定义：每年完成至少一次病毒载量检测的病人占正在治疗病人的比例。

分子：分母中在当年至少完成1次病毒载量检测的病人数。

分母：上一年12月31日前开始治疗且在当年12月31日存活并在治的病人数。

（6）治疗持续12个月的比例达85%以上。

定义：开始治疗12个月时病人依然存活并仍坚持治疗的比例

分子：上一年1月1日至12月31日之间新加入治疗且在治疗12个月时仍存活并在治的病人数

分母：上一年1月1日至12月31日，新加入治疗的病人总数

（7）符合治疗条件的病人服用预防机会性感染药物的比例达80%以上。

定义：符合使用复方新诺明标准的病人当年服用的病人比例。

分子：分母中服用过复方新诺明的病人人数。

分母：1月1日至12月31日间，接受抗病毒治疗病人同期基本情况表或随访表出现过符合使用复方新诺明标准的人数。使用复方新诺明标准：成人CD4<200/mm3；或儿童1-5岁，CD4<500/mm3；或儿童5-15岁，CD4<200/mm3。

二、管理内容

1.临床治疗与管理

（1）开展实验室检测和临床评估。临床评估包括发现HIV相关的临床表现，如淋巴结肿大、皮肤和口腔病变、神经系统表现或其他表现，CD₄T淋巴细胞检测可以确定免疫损害的程度，在综合考虑患者以往病史、目前临床表现和CD₄T淋巴细胞检测结果的情况下，确定患者的疾病分期。

（2）提供抗病毒治疗。由定点医院定诊医师参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》决定患者是否适合抗病毒治疗并确定治疗方案。应特别关注某些特殊情况，如合并结核感染、肝功能异常、妊娠以及抗病毒治疗用药史，选择适宜的抗病毒治疗方案。

（3）提高病人依从性。在抗病毒治疗前，耐心向患者解释HIV相关知识、治疗方案，向患者提供有关抗病毒治疗的必要信息，包括抗病毒药物信息、保证良好依从性的意义以及如何面对可能的药物副反应等。同时为患者营造支持性环境，开展依从性咨询，帮助病人提高依从性。

（4）开展实验室和临床监测。开始接受治疗的患者应在治疗后的前3个月内至少每月进行一次复诊，如果患者能耐受治疗，可在开始治疗的第3个月以后每2个月复诊或随访1次。定点医院定诊医生根据临床需要，定期进行实验室检查，项目包括血常规、血糖、CD₄、HBsAg、HCV、肝功能、肾功能、血淀粉酶、X线胸片等，并根据检测结果对药物进行调整。参加抗病毒治疗的病人，应按照治疗病人检测频次要求进行CD₄检测，首年不少于4次，第2年开始每年不少于2次。在监测过程中，及时发现和评估药物副作用，必要时需将患者转诊到上级定诊医院处理严重副反应或其他问题。

（5）治疗失败的确定。治疗失败首先表现为病毒载量的升高，免疫学的失败表现为CD₄T淋巴细胞计数的持续下降。要严格进行临床观察和免疫学检测、密切关注患者抗病毒治疗依从性并支持患者克服药物副反应等，并及时发现可能预示耐药性出现的征象。如果出现了严重的药物副反应，或者患者无法耐受当前治疗方案中的抗病毒治疗药物，在专家组的指导下应对患者的治疗药物进行调整。

（6）艾滋病免费治疗药品的领取、发放及管理实行定诊医生负责制原则，由定诊医生统一协调领取和发放。发放对象为已经纳入艾滋病抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者和病人(含住院治疗或居家治疗的人员)。

（7）免费抗病毒药物领取时，定诊医生须认真核对病人身份，防止假冒顶替和重复取药现象，治疗过程中允许他人代领，但必须出具相关证明。

（8）抗病毒治疗原则上以家庭治疗为主，治疗半年内单次处方用药量不得超过30日，如无不良反应，持续治疗3个月以上，开具抗病毒药品可延长至2个月的常用量。治疗病人凭医生开具的处方到指定地点领取药物，并提供方便、保密的药学服务。

（9）定诊医生应开展对艾滋病病人的健康教育，对其接受治疗和日常生活进行必要的指导，向艾滋病患者通告国家相关免费治疗规定和最新进展。

（10）定诊医生在每次患者领药时认真填写治疗随访单，让患者在领药方案登记表签字确认，并在计算机客户端中录入并及时上传艾滋病防治专报网络，核对网络资料与纸质资料的一致性，确保资料及时、准确。

2.社区随访与管理

（1）组织实施。平湖市疾病预防控制??织对随访责任人进行培训；根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现住址情况，安排社区卫生服务中心的随访责任人进行随访，保证每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人都有随访责任人进行定期随访；协调社区卫生服务中心和相关医疗机构之间的关系；收集和核对个案随访表，及时与社区卫生服务中心联系，定期开展现场督导，对随访工作完成的数量和质量进行考核。

（2）追踪管理。社区卫生服务中心需通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话，如果无法联系到被随访人的情况，确定为“查无此人”，填写随访表进行网络直报，此后不需再继续随访；对于户籍为异地的流动人员，连续失访2次后，即不再继续随访，若已失访对象复出，则应按随访的规定和要求再次启动随访。

（3）定期随访和管理。由随访责任人负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期随访、管理工作。艾滋病病毒感染者每6个月随访一次，每年至少随访2次，艾滋病病人每3个月随访1次，每年至少随访4次。随访内容包括健康咨询、定期的CD₄细胞检测、配偶告知和检测、安全性行为等，每次随访时应完成“个案随访表”的填写和网络直报。

（4）开展CD₄细胞检测。受检者一旦确定感染艾滋病病毒之后，随访责任人应尽快安排其接受第一次CD₄细胞检测。未治疗艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应每6个月接受一次CD₄细胞检测。当CD₄细胞检测结果小于或等于500个/µl时，或单阳家庭阳性配偶，应根据被随访者的症状及依从情况将其转介到辖区抗病毒治疗定点医院接受抗病毒咨询和治疗。

（5）开展梅毒检测。对新发病例，随访责任人尽快安排梅毒检测；对所有同性性传播艾滋病感染者/艾滋病病人，每6个月安排一次梅毒检测，对梅毒阳性患者应转介到正规性病门诊就诊。

（6）预防机会性感染。随访责任人在随访时，应对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的身体状况进行评估，告知如何识别机会性感染的相关症状和体征，当CD₄细胞检测结果小于或等于200个/µl时,需转介到辖区抗病毒治疗定点医院开具复方新诺明预防机会性感染的治疗的处方。

（7）提供转介服务。在随访过程中，随访责任人应根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人健康状况的变化情况在自愿和知情同意的情况下及时进行转介。在提供转介服务时，应与其讨论有关具体事宜，在知情同意的前提下安排转介服务。

3.药品管理

（1）平湖市疾病预防控制中心在每季度末，制订出本辖区的下季度药品分配使用计划并上报嘉兴市疾病预防控制中心。

（2）平湖市疾病预防控制中心负责建立辖区内感染者和病人的个人档案、名册，档案册及个人信息资料严格用于治疗目的，不得向外泄露。

（3）平湖市第一人民医院建立抗病毒药品管理组织及制度，实行专人管理，规范使用。建立严格的出入库登记制度，定期盘点库存药品，避免不必要的损耗，确保药物连续供应及使用效期。

（4）病人因特殊情况不能服药或出走、死亡者，定点医院应将免费治疗信息卡注销，填写和上传《终止随访表》，并及时通报平湖市疾病预防控制中心。

三、督导评估

1.组织

由平湖市卫生行政部门负责组织相关部门参与，将艾滋病治疗随访工作纳入考核内容，每年至少进行2次督导和检查，每年组织开展一次艾滋病防治数据质量考评，确保防治数据准确。

2.日常技术支持和督导

平湖市疾病预防控制中心利用“全国艾滋病综合防治数据信息系统”动态掌握艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理各项指标的完成情况，每季度进行疫情反馈，对工作滞后的社区进行技术指导。

四、实施日期

本方案于2016年7月1日正式实施。