各县（市）、区人社局、发改委、财政局、卫生局，“四区一岛”管委会人社、发改、财政、卫生部门，医疗保险各定点医疗机构、定点零售药店：

　　现将《宁波市基本医疗保险付费管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

宁波市人力资源和社会保障局    宁波市发改委

宁波市财政局   宁波市卫生局

　　 2014年4月29日

宁波市基本医疗保险付费管理办法

　　为提高医疗保险基金使用效率，建立控制医疗费用不合理增长的长效机制，确保基本医疗保险制度可持续发展。根据《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）、《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《关于加强医疗机构医药费用控制的指导意见》（浙卫发〔2011〕276号）精神，对我市基本医疗保险付费管理制定如下办法：

　　一、总则

　　（一）本办法所称基本医疗保险付费管理办法是指医疗保险经办机构(以下称医保经办机构)与各定点医疗机构、单位内部医疗机构、定点零售药店（以下称定点机构）之间，有关参保人员在定点机构发生的医疗费用的结算办法，本办法适用于本市基本医疗保险相关医疗费的支付。

　　（二）宁波市基本医疗保险付费管理办法实行总额预算控制下的按服务单元浮动付费及按服务项目付费、按单病种付费等相结合的混合结算办法。

　　二、总额预算控制下的按服务单元浮动付费

　　总额预算控制下的按服务单元浮动付费是指每个医保年度年初,医保经办机构在按本办法核定各定点医疗机构服务单元费用、人次人头比、服务人头数这三个指标的基础上，计算各定点医疗机构的参保人员医疗费预算总额，年末根据服务人头数变化核定统算总额，并按“结余分享、超支分担”的浮动原则进行年度决算。总额预算控制下的按服务单元浮动付费适用于普通（专科）门诊、普通（专科、高倍）住院发生的医疗费。门诊服务单元费用是指门诊医疗的均次费用，住院服务单元费用是指住院医疗的均次费用或床日费用；专科门诊、专科住院服务单元费用分别指对症专科门诊、住院发生的均次费用；高倍住院服务单元费用指部分定点医疗机构一次住院费用在3倍普通住院服务单元（含）以上、5万元以下的住院均次费用。居民医保成年人服务单元定额按职工医保服务单元定额确定，未成年人的门诊服务单元定额、住院服务单元定额和高倍住院服务单元定额单独设立。

　　（一）总额控制指标确定的基本原则

　　1.提高基金使用绩效。结合医疗保险服务人群的变化，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用绩效；

　　2.年初预定年末统算。以定点医疗机构医疗费历史数据和同级别、同类型医疗机构横向数据比较为基础，在每年医保年度的年初，核定各定点医疗机构年度医疗费预算总额，年末时结合各定点医疗机构实际服务人头群数核定统算总额。

　　3.约束与激励并重。按“结余分享、超支分担”的原则进行年度决算，建立约束激励机制，提高定点医疗机构加强管理、控制医疗费用和提高医疗服务质量的主动性和积极性。

　　（二）年初预算总额的预定

　　每个医保年度年初，医保经办机构预定各定点医疗机构当年的预算总额，并抄报联席会议成员单位。

　　1.年初预算总额计算

　　定点医疗机构年初医保预算总额=普通门诊预算总额+普通住院预算总额+高倍住院预算总额+专科门诊预算总额+专科住院预算总额

　　其中：预算总额=上年度实际服务人头数×当年度服务单元定额×当年度人次人头比指标

　　上年度实际服务人头数是指上年度在该医院进行普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院就医的参保人员人数。

　　当年度服务单元定额是指医保经办机构核定的各定点医疗机构的当年度均次医疗费定额，分别为普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院均次医疗费定额。

　　当年度人次人头比指标是指医保经办机构核定的各定点医疗机构就医的参保人员人次数与服务人头数的比例，分别为普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院的人次人头比。

　　2. 2014医保年度服务单元定额和人次人头比指标的确定

　　市区定点医疗机构2014医保年度服务单元定额按2013年度同级别、同类型定点医疗机构服务单元定额算术平均数确定，定点医疗机构2013年度服务单元定额低于平均数的加到平均数，高于平均数的，仍为原服务单元定额。

　　市区定点医疗机构2014年度人次人头比指标按2013年度同级别、同类型定点医疗机构人次人头比指标算术平均数确定，2013年人次人头比指标低于平均数的加到平均数，高于平均数的，仍为原指标。

　　按上述确定的定点医疗机构2014医保年度服务单元定额和人次人头比指标，其乘积不能高于同级别、同类型的定点医疗机构2013医保年度服务单元定额和人次人头比指标乘积的最高值，高于的按最高值确定。

　　无同类的定点医疗机构2014医保年度服务单元定额、人次人头比指标，按2013年度本定点医疗机构服务单元定额、人次人头比指标分别乘以同级别综合类医疗机构定额调整系数和人次人头比指标调整系数确定（定额调整系数：2014医保年度同级综合类医疗机构算术平均服务单元定额除以2013医保年度同级综合类医疗机构算术平均服务单元定额。人次人头比指标调整系数：2014医保年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标除以2013医保年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标）。

　　各县市可以按当地实际情况确定2014医保年度定点医疗机构服务单元定额和人次人头比指标。

　　3.新定点医疗机构首次服务单元定额、人次人头比指标确定

　　①．新纳入医保定点的医疗机构首次单元定额、人次人头比指标以2013年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的算术平均值为基础确定，2015年度以后纳入的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额。

　　无同类的医疗机构，根据其等级、类别、区域、医疗服务等情况由人社部门提出定点医疗机构分类类别、首次服务单元定额、人次人头比指标，报联席会议确定。

　　②．新分立、合并的定点医疗机构，从其分立、合并次月起按分立、合并后的医疗机构级别、性质，以2013年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的算术平均值为基础确定，2015年度以后新分立、合并的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额。

　　③．定点医疗机构等级调整后的定额、人次人头比指标从其批准调整次月起以调整后的同级别、同类型医疗机构的2013年度的单元定额、人次人头比指标的算术平均值为基础确定，2015年度以后等级调整的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额。原值高于调整后值的按原值不变。

　　无同类的定点医疗机构等级调整后的定额、人次人头比指标，按原定额、人次人头比分别乘以级别调整系数确定（调整后同级别的综合类医疗机构算术平均定额、算术平均人次人头比分别除以调整前同级别的综合类医疗机构算术平均定额、算术平均人次人头比值作为级别调整系数）。原值高于调整后值的按原值不变。

　　4.服务单元定额的调整

　　定点医疗机构新年度服务单元定额为该医疗机构上一年服务单元定额加上服务单元定额增长额度确定。

　　从2015年起，定点医疗机构新年度服务单元定额增长额度按同级别、同类型医疗机构上年服务单元定额算术平均值与服务单元定额增长率的乘积确定。其中定点医疗机构新年度服务单元定额增长率为5%。

　　5.人次人头比指标调整

　　定点医疗机构人次人头比指标原则上不作调整，遇特殊情况时，可以适时调整，调整方式为在原人次人头比基础上，同级别、同类医疗机构调整量统一。具体调整时间、调整数额由人社部门提出，报联席会议确定。

　　（三）总额预算控制的年度决算