第一章 总  则

第一条 【目的依据】为规范我市医药机构医疗保障定点管理的经办工作，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医疗服务，根据《社会保险法》、《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》等法律、法规和相关政策，制定本规程。

第二条 【释义】本规程所称医疗保障定点医药机构（以下简称定点医药机构）是定点医疗机构和定点零售药店的统称。医疗保障定点医药机构服务协议（以下简称服务协议）是指医保经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条 【原则】医保经办机构在医药机构定点管理过程中应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。

第二章  申 请

第四条 【申请范围】定点医药机构的申请范围：

（一）以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点。

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院。

2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院。

3.社区卫生服务中心、镇（街道）卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）。社区卫生服务站（村卫生室）由所属社区卫生服务中心（卫生院）统一管理，不作为独立医疗机构申请医疗保障定点。

4.急救中心（站）。

5.安宁疗护中心、血液透析中心。

6.养老机构内设医疗机构。

7.互联网医院可依托其实体医院申请定点。嘉兴市域内独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等可作为第三方服务提供机构，与定点医疗机构签订协议并报当地经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务，相关费用由经办机构与定点医疗机构结算。

8.符合卫健部门规定设置的其他医疗机构。县域医共体可以医疗集团为单位申请医疗保障定点。

（二）取得《药品经营许可证》的零售药店均可自愿申请医疗保障定点。

互联网药店、有药品网络销售业务或通过药品网络交易第三方平台开展药品网络销售的零售药店，依托其实体药店申请定点。

第五条 【申请条件】申请定点医药机构应当具备的基本条件：

（一）申请定点医疗机构应当同时具备以下基本条件：

1.正式运营3个月以上。

2.符合医疗机构设置基本标准的人员要求。

3.配备专（兼）职医保管理人员，并由医疗机构主要负责人分管医保工作。100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室，安排专职工作人员。

4.具有符合医保要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

5.应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家、浙江省统一的医保编码。

6.符合相关法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）申请定点零售药店应当同时具备以下基本条件：

1.在注册地址正式经营3个月以上。

2.至少与1名取得《执业药师资格证书》的药师签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。

3.至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员，负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。

4.设立医保药品专区或专柜，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。医保药品专区或专柜设置符合规范，药品和医疗器械陈列面积不少于总经营面积70%；其他用品经营范围实行正面清单制。医保药品专区或专柜设置规范和其他用品经营范围正面清单由市医保定点药店行业协会制定，并经市医保经办机构审核同意后实施。

5.具有符合医保要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度。

6.具备符合医保要求的信息系统和网络安全管理制度，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建立医保药品、药师等基础数据库，按规定使用国家、浙江省统一医保编码。

7.符合相关法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条 【提交材料】申请定点医药机构所需提交的材料：

（一）医疗机构向医保经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

1.定点医疗机构申请表。

2.《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件。

3.科室设置及医务人员的执业信息。

4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

5.与医保有关的信息系统相关材料。

6.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

7.医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

（二）零售药店向医保经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

1.定点零售药店申请表。

2.《药品经营许可证》和《营业执照》（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件。

3.《执业药师资格证书》及其《劳动合同》复印件。

4.医保专（兼）职管理人员的《劳动合同》复印件。

5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

6.与医保有关的信息系统相关材料。

7.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

8.医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

第三章  受 理

第七条 【受理权限】市本级按照事权划分的规定由市和区医保经办机构分别受理辖区医药机构；其他医药机构均按“属地管理”的原则，由相关证照发放地的县（市）医保经办机构受理。

第八条 【即时受理】符合条件的医药机构可随时向市及各县（市、区）医保经办机构提出定点申请，医保经办机构应即时受理。医保经办机构对提交材料进行审核，对申请材料不足的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

第九条 【不予受理】医药机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的医疗机构。

（二）未执行基本医疗服务政府指导价的医疗机构。

（三）被医保部门或其他相关部门做出行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的。

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现违规行为之日起未满 3 年的。

（五）曾因违法违规被终止服务协议未满3年或已满 3年但受经济处罚未缴清的。