各医疗卫生单位：

现将《嘉兴市南湖区高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

附件：1.慢性病规范化联合诊疗门诊实施规范

          2.高血压分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准

          3.糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准

          4.南湖区“两慢病”分级诊疗任务分工及服务流程规范

嘉兴市南湖区卫生健康局

嘉兴市南湖区财局

嘉兴市医疗保障局南湖分局

2020年10月10 日

嘉兴市南湖区高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案

为认真贯彻落实国家分级诊疗制度建设和高血压、糖尿病分级诊疗试点的要求，细化落实《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》（浙医改联席办〔2020〕2号）文件精神，深入推进医药卫生体制改革，加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，就加强高血压、糖尿病全周期健康管理，推进分级诊疗改革，结合我区实际，特制定本方案。

一、工作目标

整合全区医疗卫生资源，构建以医联体为基础、区疾病预防控制中心为技术支撑的高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）分级诊疗服务体系，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。到2021年8月，全区建成较为完善的“基层首诊、双向转诊、分级诊疗”机制，“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”的目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”规范管理率稳定在70%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。

二、主要任务

（一）组建管理团队

1.组建基线调查团队。制定“两慢病”全周期健康管理的基线调查和监测评估方案。选择在新丰镇和大桥镇开展基线调查，结合家庭医生签约服务，搭建基线调查团队，多部门联动、政府配合，多形式开展调查，积极搭建平台，鼓励群众参与，确保基础数据采集的准确性。（责任单位：区卫健局，完成限时：2020年8月底）

2.组建慢病管理团队。组建全专融合型家庭医生团队，每个团队至少配备1名全科医生、1名护理人员（或签约助手）和1名二级及以上医院心血管或内分泌专科医师，其他成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配。区疾控中心慢病防治专业人员深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理。其中全科医生担任团队长，负责患者的日常健康管理与组织召集，专科医师负责疾病的诊断与治疗，护理人员（或签约助手）负责日常随访与健康教育，疾控慢病防治专业人员负责做好指导工作。（责任单位：区卫健局，完成时限：2020年9月底）

（二）提供技术保障

1.开展系统培训。组织开展慢病基线调查、诊疗规范、诊疗流程、两慢病管理规范、双向转诊等相关知识培训。各基层医疗机构要加强慢性病诊疗管理团队建设，依托医联体单位启动心血管骨干医生培训等项目，着力提升慢性病诊疗团队水平，保障“两慢病”全周期健康管理分级诊疗有序推进。（责任单位：区卫健局，完成时限：2020年10月底）

2.建设全-专服务平台。基层医疗卫生单位增设慢性病全-专慢病门诊（慢性病规范化联合诊疗门诊），实现抽血、血压体重测量、眼底照相、诊间结算、健康宣教咨询等一站式服务，通过启动全-专慢病诊疗人才培养，引进医联体医院慢病专家和专科医师到基层慢性病联合诊疗门诊成立工作室等方式，提升在基层诊疗能力和就诊体验，引导“两慢病”患者在基层就诊。（责任单位：区卫健局，完成时限：2020年10月底）

3.建设上-下信息平台。建设家庭医生签约服务及慢性病线上管理系统，将医联体内二级以上医院专科医生纳入签约服务团队，实现慢病患者线上签约、检验检查和慢性病随访数据查询、线上咨询、随访评估和转诊，线上续方等功能，构建“预防+治疗+康复+随访”的全方位线上服务平台。将市级三级医院专科号源接入基层HIS诊间，按照“社区预约优先”原则，优先向基层医疗卫生机构倾斜专家门诊号源和住院床位。完善医疗信息资源共享服务，实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息共享，实现诊疗业务协同、预约转诊、“两慢病”在线管理和数据共享等，提升慢性病规范诊疗水平。（责任单位：区卫健局，完成时限：2020年11月底）

各基层医疗卫生机构上转流程：全科医生根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系二级及以上医院（区中心医院、市一院、市二院、市中医院），经上级医院专科医师确定患者确需上转的，通过信息平台将患者上转至医联体医院。

二级及以上医院接诊上转患者及下转流程：接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，在患者和/或家属知情同意下，通过信息平台下转至各基层医疗卫生机构。

（三）探索运行模式

1.建立诊疗模式，完善签约服务。

建立“两慢病”门诊诊疗和管理在基层，住院在上级医院的分级诊疗服务模式。医联体医院牵头成立“两慢病”专家工作组和下沉“两慢病”专科医师，并逐步减弱“两慢病”普通门诊。引导“两慢病”就医患者基层首诊，医院慢病专家和专科医师下基层坐诊，定期开展“两慢病”联合门诊。慢病专科医师加入家庭医生团队，强化医生签约服务，以家庭医生签约为连接点，强化“两慢病”管理对象群众黏合度。构建专家团队与患者沟通的桥梁，做好专家下沉的群众召集与宣传，为分级诊疗提供基础保障。

2.制定分级诊疗标准，突出全程管理。

基层医疗卫生机构负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在二级及以上医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；注重中西医结合、中西药并用；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

全专融合型家庭医生团队可开展多学科交叉慢病综合管理，每季度对管理对象诊疗效果进行评估。针对诊疗效果不良的对象，邀请专家进行分析及时调整治疗方案，科学安排转诊，统筹整合医联体各单位之间的卫生资源，实现管理服务对象的连续性、整体性和全程性。（责任单位：区卫健局，完成时限：2020年12月底）

3.开展全周期健康管理，实施分级诊疗服务。

全专融合型家庭医生团队按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》对“两慢病”患者进行全周期健康管理。全科医生要与二级及以上医院专科医师协商为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标，团队成员分工协作，对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度的体检和评估，发挥中医“治未病”的作用，对“两慢病”高危人群进行调理。“两慢病”患者是全周期健康管理的责任主体，家庭医生团队要充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行自我管理。

基层医疗机构的全科医生接诊“两慢病”患者并进行诊断，制定治疗方案。根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系二级及以上医院，经上级医院专科医师确定患者需上转的，通过信息平台将患者转至二级及以上医院。

二级及以上医院的医师接诊初诊“两慢病”患者并进行诊断，制定治疗方案，经判断可以纳入分级诊疗服务的，将其转至基层医疗卫生机构就诊和管理。二级及以上医院接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，转至基层医疗卫生机构。

专科医师定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑全专融合型家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。

4.加强健康宣教，开展特色服务。

加大宣传动员“两慢病”患者参与签约和分级诊疗服务，由全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合。

利用社区文化礼堂宣传氛围，定期开展慢性病防治宣传，针对不同人群举办慢性病防治知识讲座，开展行为危险因素干预活动，定期发放慢性病宣传资料，开设健康咨询。制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民开展健身活动，定期对管理对象知晓率进行动态跟踪评估。

开展入户随访工作，基层医疗机构提供中药服务、康复理疗等服务，同时优化基层“两慢病”药品品种和配药途径，适当完善基层医保政策，提升管理对象对基层医疗机构的习惯性、信任度及依从性。医联体牵头医院建立慢性病患者自我管理小组，将重点指标达标率、防治知识知晓率、就医依从性、医嘱及干预行为执行率等作为评价指标，考核全专融合型家庭医生团队工作绩效。（责任单位：区卫健局，完成时限：2021年7月）

三、实施步骤

（一）前期准备（2020年8月-2020年9月）

通过分析全区慢性病发病率情况，结合专家意见，在全区范围内做好基线调查摸底（新丰和大桥）、医保政策衔接、信息化建设及基层设施设备配备等准备工作，多种形式开展宣传发动，提高公众知晓率和参与积极性。

（二）全面启动（2020年9月-2021年7月）

1.宣传培训阶段（2020年8月-9月）：根据家庭医生签约服务和分级诊疗工作实施方案和细则，采取各种形式，以基层医疗卫生机构负责人、全体医务人员和所有社会公众为宣传对象，广泛开展分级诊疗的宣传工作。同时，开展相关人员的业务培训。

2.全面提升阶段（2020年9月-2021年7月）：完善信息化建设，探索基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关流程及制度建设，同时不断改进家庭医生签约、双向转诊等信息平台建设，进一步完善家庭医生签约服务和基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作实施方案。

3.监测评估（2021年7月-8月）:组织开展“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的评估，形成评估报告。

四、相关保障

1.加强组织领导。成立以区政府分管领导任组长，区财政局、区卫健局、医保分局分管领导为成员的两慢病分级诊疗工作领导小组，主要负责协调相关部门做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革联动工作，建立部门联动机制。领导小组下设办公室在区卫健局，主要负责全区医疗资源统筹，医防融合，信息化建设及医疗资源整合工作，做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗工作的日常推进；区医保分局负责改革医保配套政策的落实；区财政局负责统筹资金，合理安排“两慢病”改革必要的工作经费，保障改革工作顺利开展。（责任单位：区卫健局，区财政局、区医保分局，完成时限：2020年9月底）

2.落实医保保障政策。根据浙江省医疗保障局等四部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）等文件精神，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。落实国家医保局等4部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内慢性病药品费用门诊报销比例达到50%以上，其中基层医疗卫生机构门诊不低于60%。对“两慢病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品、国家基本药物及通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。（责任单位：区医保分局，区财政局，区卫健局，完成时限：2020年11月底）

3.强化考核结果运用。加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革纳入对医联体建设的改革任务和目标责任制考核。将“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、医保费用支出情况等列为基层医疗卫生机构绩效评价指标，以结果为导向，加强改革成效的考核评估。进一步完善基层医疗卫生机构补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，激发家庭医生团队参与改革的积极性，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。建立基层医疗机构基层就诊、双向转诊考核机制，将其纳入基层补偿机制中，并适当加大分级诊疗工作量比例，考核结果与医疗机构年度绩效考核、基层医疗卫生机构绩效工资总量核定同步挂钩。（责任单位：区财政局，区卫健局，区医保分局，完成时限：2021年7月）

附件1：

慢性病规范化联合诊疗门诊实施规范

一、门诊基本设置

以镇（街道）为单位，在卫生院（社区卫生服务中心）内设置。开展全-专慢病诊疗人才培养，医联体医院慢病专家和专科医师定期下基层开设慢性病联合诊疗门诊（工作室），实现抽血、血压体重测量、眼底照相、诊间结算、健康宣教咨询等一站式服务，提升在基层诊疗能力和就诊体验，引导“两慢病”患者在基层首诊。

设置有专科诊室、自助体验区（候诊区）等，总面积50平方米及以上，结构完好，功能分区明确，并有明显“慢性病联合诊疗门诊（工作室）”标牌或指示牌。有条件的门诊可增加取号、叫号设施或实行数字信息化接诊流程。

（一）慢病专科诊室：设施包括临床内科门诊常用诊疗设备，设置相对独立的首席医生接诊台，能连接诊疗系统和区域公共卫生平台的电脑，墙面应张贴健康教育资料。