各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

《嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法》已经七届市政府第36次常务会议讨论通过，现转发给你们，请认真贯彻实施。

嘉兴市人民政府

2014年12月24日

（此件公开发布）

嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法



第一章 总 则



第一条 为健全和完善职工基本医疗保险制度，维护参保职工合法权益，促进社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省医疗保障体系建设的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于市本级范围内的各类企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工以及自谋职业人员、领取失业保险金失业人员的基本医疗保险与相关管理活动。

第三条 职工基本医疗保险制度坚持以下原则：

（一）法定原则。所有用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险，并实行属地化管理。

（二）保基本原则。职工基本医疗保险的筹资和保障水平应当与本地经济社会发展水平相适应，满足参保职工基本医疗需求。

（三）权利义务对等原则。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，待遇水平和缴费相对应。

（四）公平性原则。逐步归并职工基本医疗保险类型，推进职工基本医疗保险待遇的统一。

（五）可持续原则。职工基本医疗保险基金以收定支，实现收支平衡、略有节余。

第四条 建立健全包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，满足参保人员多层次的医疗保障需求。

第五条 市人力社保行政部门主管全市职工基本医疗保险工作；市发展改革（物价）、民政、财政（地税）、卫生、审计、市场监管等有关部门按照各自职责，共同做好本办法的实施工作；南湖区政府、秀洲区政府、嘉兴经济技术开发区（国际商务区）管委会负责本辖区内职工基本医疗保险的相关实施工作。

第六条 市地方税务部门负责职工基本医疗保险费的征收工作。

第七条 市社保事务局负责职工基本医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付和审核稽核，信息系统建设和维护，日常咨询、业务培训和指导，定点医疗机构、定点零售药店的监督管理等工作。



第二章 医疗保险费征缴和管理



第八条 用人单位应当自用工之日起30日内，为其职工申请办理职工基本医疗保险参保登记。新设立的用人单位、基本医疗保险登记事项发生变更或依法终止的用人单位，应当在设立之日或有关情形发生之日起30日内办理开户、变更或注销登记手续。

第九条 职工基本医疗保险费以上上年度市区全社会在岗职工平均工资为缴费基数，分别由用人单位和职工个人以规定比例按月共同缴纳。

第十条 职工基本医疗保险暂设统账一、统账二两种类型。逐步调整职工基本医疗保险统账一、统账二缴费比例和待遇水平，适时将统账一过渡到统账二。过渡期内，职工基本医疗保险统账一、统账二具体缴费比例和待遇水平，由市人力社保局会同市财政局提出意见，报市政府同意后公布。

2015年，参加职工基本医疗保险统账一的，用人单位按在职职工人数，以缴费基数的3.5%缴纳;在职职工个人按缴费基数的0.5%缴纳。参加职工基本医疗保险统账二的，用人单位分别按在职职工人数和退休职工人数，以缴费基数的7.5%和4%缴纳；在职职工个人按缴费基数的2%缴纳。

第十一条 用人单位缴纳的医疗保险费按照财政、税务部门规定的渠道列支。职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴。

第十二条 领取失业保险金期间的失业人员按规定参加职工基本医疗保险，其应缴纳的医疗保险费由失业保险基金支出；按规定参加本统筹地职工基本养老保险的劳动年龄段内自谋职业人员，按本办法第十条规定参加职工基本医疗保险的，以用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳职工基本医疗保险费。

第十三条 用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇；未按规定缴纳医疗保险费的，自发生次月起，停止享受职工基本医疗保险待遇。

对于流动就业人员，在3个月内接续参保的，自缴费次月起，享受基本医疗保险待遇；超过3个月的，视为中断参保，在接续参保后须连续缴费满3个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

退休人员应自退休审批后3个月内办理基本医疗保险衔接手续，并按规定享受基本医疗保险待遇；超过3个月的，自办理次月起享受相关待遇。

第十四条 职工到达法定退休年龄并办理退休手续时，其职工基本医疗保险缴费年限（以下简称医保缴费年限）累计男满25年、女满20年的，可按规定享受职工基本医疗保险相应待遇。2001年6月30日前退休的，医保缴费年限不作规定。

本办法实施之前的医保缴费年限按职工基本养老保险缴费年限认定；本办法实施后的医保缴费年限按医保实际缴费年限计算。医保缴费年限按月累计。

职工退休后医保缴费年限不足的，可按办理年度职工基本医疗保险缴费基数的3.5%一次性补缴，记入医保缴费年限，不享受补缴期间职工基本医疗保险待遇。属用人单位应缴未缴的，由用人单位负责补缴，其余的由职工个人负责补缴。

第十五条 参加职工基本医疗保险统账一的用人单位，其退休人员经医保经办机构确认符合规定医保缴费年限的，按规定享受职工基本医疗保险统账一待遇；参加职工基本医疗保险统账二的用人单位，其退休人员经医保经办机构确认符合规定医保缴费年限并按本办法第十条规定参保缴费的，可享受职工基本医疗保险统账二待遇。

第十六条 按本办法第十条规定参加职工基本医疗保险的用人单位，其符合规定医保缴费年限的退休人员经本人申请、单位同意，可按医疗费用一次性移交管理办法，以1000元/年的标准一次性趸缴至75周岁（不足5年按5年），自缴费的次月起享受职工基本医疗保险统账二待遇。2015年1月1日之前已退休但未按规定时间接续参保的，需补缴中断期间的费用，具体办法按中断月份×2112元/月×5.5%标准计算，中断补缴年限的计算时点截止到2014年12月，不享受补缴期间医疗保险待遇。

过渡期内，逐步降低移交费用（含趸缴费用、中断补缴费用）。2015年度办理的，按移交费用的90%计算。

第十七条 以自谋职业身份退休的人员，经本人申请、医保经办机构确认，符合规定医保缴费年限的，可按规定享受职工基本医疗保险统账一待遇；经本人申请，可比照本办法第十六条规定一次性缴纳移交费用后，享受职工基本医疗保险统账二待遇。

第十八条 职工基本养老保险延缴人员，可按自谋职业人员标准按月缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受相应的在职职工基本医疗保险待遇。



第三章 医疗保险个人账户及管理



第十九条 参加职工基本医疗保险统账一的，不建个人账户。参加职工基本医疗保险统账二的，按以下标准建立个人账户：

(一)在职职工（含双缴双保人员）：35周岁（含）以下100元/月，35周岁以上至45周岁（含）120元/月，45周岁以上140元/月。

(二)退休人员：75周岁（含）以下160元/月，75周岁以上180元/月。

个人账户划入额随年龄段发生变化的，均在次年1月1日起调整。

第二十条 个人账户分当年个人账户和历年个人账户，当年个人账户主要用于支付符合基本医疗保险规定的门（急）诊和购药费用；历年个人账户资金可用于支付以下费用：

(一)符合基本医疗保险规定报销以后的各类自负费用；

(二)符合基本医疗保险医疗服务项目和药品目录，超过规定支付限额以上部分的医疗服务项目费用和药品费用；

(三)诊疗必需的自费服务项目费用，包括挂号费、复制片费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次性成像（波拉）照片费、洁齿费、煎药费；

(四)除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌疫苗、流感疫苗。

(五)其他符合国家、省规定的医药费用。

第二十一条 个人账户由医保经办机构统一管理，按银行活期存款利率每结算年度计息一次，其本金和利息归个人所有，可转移接续和依法继承。



第四章 医疗保险待遇



第二十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按规定纳入职工基本医疗保险统筹基金和个人账户。

第二十三条 参加职工基本医疗保险统账一的，在一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构（定点零售药店）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊（购药）和住院医疗费，按以下规定支付。

(一)参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊医疗费用，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分，由统筹基金按70%的比例支付；在其他定点医疗机构（零售药店）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊（购药）费用，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分，由统筹基金按40%的比例支付。

门诊起付标准在职职工为500元、退休人员为300元；门诊最高支付限额为3000元，超过最高支付限额以上部分由个人承担。

(二)参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由统筹基金按以下比例支付：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为90%;二级（县级）医疗机构为85%；三级（市级）医疗机构为80%。

退休人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

第二十四条 参加职工基本医疗保险统账二的，在一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构（定点零售药店）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊（购药）和住院医疗费，按以下规定支付。

（一）参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊医疗费用，先由当年划入的个人账户支付，当年划入个人账户不足支付，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分，由统筹基金按80%的比例支付；在其他定点医疗机构（零售药店）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊（购药）费用，先由当年划入的个人账户支付，当年划入个人账户不足支付，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分，由统筹基金按50%的比例支付。

门诊起付标准在职职工为500元、退休人员为300元；门诊最高支付限额为6000元，超过最高支付限额以上部分由个人承担。

（二）参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由统筹基金按以下比例支付：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为90%;二级（县级）医疗机构为85%；三级（市级）医疗机构为80%。

退休人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

第二十五条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按照不同医疗机构级别设置统筹基金住院起付标准：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元，二级（县级）医疗机构500元，三级（市级）医疗机构800元。

住院起付标准按次计收。在一个结算年度内，住院起付标准最多按两次计收,第三次及以后住院不设起付标准；住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院标准计算。

第二十六条 职工基本医疗保险住院(包括规定病种门诊，下同)最高支付限额原则上按上上年度市区全社会在岗职工平均工资的6倍左右确定，暂定为20万元。

第二十七条 职工基本医疗保险规定病种，包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等9种病种。规定病种参保人员在选定医疗机构门诊发生的符合基本医疗保险规定病种支付范围的针对性治疗费用，可视作住院医疗费用（不计起付标准），由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付，其中门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

第二十八条 参保人员有下列情况之一的，可申请设立家庭病床：

（一）因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者；

（二）恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者；

（三）三类以上手术(按卫生行政部门划分类别标准)后属恢复期患者；

（四）临终关怀病人。

家庭病床起付标准为每月80元；最高支付限额为每月2000元(建床时段内可统筹使用)；建床期间发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，统筹基金支付比例为70%。

第二十九条 建国前参加革命工作的老工人，在定点医疗机构（定点零售药店）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊（购药）和住院医疗费，按以下规定支付。

（一）建国前参加革命工作的老工人在门（急）诊（购药）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由当年划入的个人账户支付，当年划入个人账户不足支付，门诊起付标准以上部分（300元），由统筹基金按85%的比例支付。

（二）建国前参加革命工作的老工人在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，经基本医疗保险规定报销后，对其自负的医疗费用，再由统筹基金按85%的比例支付。

第三十条 完善职工大病保险制度。职工大病保险资金按缴费基数的0.2%筹集，其中统筹基金承担0.15%，财政承担0.05%。职工大病保险可由医保经办机构委托商业保险机构承办。

参保人员在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，超过住院最高支付限额以上部分，由职工大病保险补助85%，上不封顶。

参保人员在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院（规定病种）医疗费用，经基本医疗保险报销（含各类补助）后，个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，再按以下比例进行补助：1.5万元（不含）至5万元55%，5万元（不含）以上部分70%。



第五章 医疗保险服务管理



第三十一条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度。经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、经市场监管部门批准并持有《药品经营许可证》和工商营业执照的零售药店，可按规定申请定点资格。

取得医保定点资格的医疗机构和零售药店与医保经办机构签订医保服务协议后，方可为参保人员提供服务。

第三十二条 参保人员可按规定在市本级范围内的定点医疗机构和定点零售药店选择就医、购药。鼓励参保人员在基层社区卫生服务机构就医。市本级范围内实行联网结算，参保人员凭本人社会保障·市民卡就诊，其发生的应当由参保人员个人负担（包括自费、自负）的医疗费用，由参保人员直接向定点医疗机构（零售药店）支付；应当由基金支付的，由定点医疗机构（零售药店）按照协议与医保经办机构按月结算。

因转院、信息系统故障等原因而未能刷卡结算的（定点零售药店除外），参保人员应在现金垫付相应医疗费用后3个月内，凭医疗费用专用结算凭证（发票原件）、清单、出院小结等到医保经办机构办理医疗费用结算。

至结算年度末，参保人员连续住院满6个月的，应予结算。

第三十三条 参保人员因病情需要，按基本医疗保险有关规定办理登记备案手续，转往杭州、上海当地基本医疗保险定点的三级医疗机构治疗，或因临时外出在市外医疗机构急诊、抢救的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由个人自费10%后，再按规定结算；按规定转入上海、杭州以外当地定点的三级医疗机构治疗的，由个人自费20%后，再按规定结算。

参保人员未按规定办理登记备案手续或在市外其他基本医疗保险定点医疗机构诊治的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由个人自费30%后，再按职工基本医疗保险规定的三级医疗机构报销比例结算。

第三十四条 对于退休后长住外地或因工作原因需驻外地3个月以上的，可向参保地医保经办机构申请办理异地安置备案手续，其在居住地定点医疗机构（可选择4家）发生的医疗费用，视同在我市定点医疗机构发生的费用，按规定报销。已办理异地安置备案手续的，3个月后方可撤销。

第三十五条 职工基本医疗保险医疗服务项目和用药范围按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省医疗服务价格手册》以及国家、省、市有关规定执行。参保人员在本统筹地区以外就医(含异地安置、转外地治疗等)，药品使用范围以《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》为准；确属就医地基本医疗保险用药范围的，可列入支付范围，按乙类药品处理;诊疗项目、服务设施及标准按我市规定执行。

第三十六条 参保人员患规定病种需门诊针对性治疗的，可按规定向医保经办机构申请办理，经审核同意后，纳入规定病种结算范围，每2年审验1次。

参保人员可选定1家二级及以上定点医疗机构作为规定病种经治医院；需中草药针对性治疗的，可增选1家定点医疗机构（不限级别）作为经治医院。经选定的规定病种经治医院，在1年内不得变更。

第三十七条 参保人员需设立家庭病床的，经本人申请，收治医疗机构初审，报医保经办机构审核同意后，纳入家庭病床结算范围，逢医保结算年度，应结算一次。家庭病床建床时间最长不超过1年。

家庭病床原则上由参保人员居住地社区卫生服务机构负责收治和提供医疗服务。

第三十八条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行有关规定，为参保人员提供安全有效、价格合理的医疗服务和药品；确需提供基本医疗保险规定支付范围以外的服务和药品的，应事先征得参保人员或其直系亲属同意。

定点医疗机构和定点零售药店应按国家、省有关处方管理规定严格掌握中西药处方量。西药（中成药）处方量，急性疾病不超过3天，一般疾病不超过7天，慢性疾病不超过15天(常年服药者放宽至30天)。中草药处方量一般不超过7帖；规定病种门诊中草药处方量不超过14帖，其中因特殊原因需转市域外中草药治疗的，最高不超过30帖。

对于按国家处方药与非处方药分类管理规定、可以按销售登记制度销售的处方药品，可在有条件的定点零售药店试行按销售登记制度销售。具体实施办法由医保经办机构会同有关部门另行制订。

第三十九条 下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）故意犯罪造成自身伤害发生的；

（六）美容、整形等非基本医疗需要发生的；

（七）非基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）发生的;

（八）其他法律、法规规定不予支付的。



第六章 医疗保险监督管理



第四十条 职工基本医疗保险基金统一纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，执行社会保险基金预决算制度和财务会计管理制度。任何部门、单位和个人均不得侵占、挤占和挪用基金，也不得用于平衡财政预算。

第四十一条 市人力社保部门应根据国家、省有关规定制定和完善基本医疗保险政策体系，并会同有关部门、单位建立健全定点医疗机构、定点零售药店监督管理和医保医师管理等配套制度。

医保经办机构应根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，科学合理拟定定点医疗机构、定点零售药店服务协议，加强日常监督管理，规范其基本医疗保险服务行为，对违约行为进行处理；推进基本医疗保险结算制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

第四十二条 定点医疗机构、定点零售药店违反与医保经办机构所签协议的，依照有关约定追究其违约责任。情节严重的，取消定点资格。

参保人员违反基本医疗保险规定并造成基本医疗保险基金损失的，由医保经办机构追回已经支付的医疗保险金，并可向用人单位通报。

第四十三条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第四十四条 医疗保险行政部门、征收机构、经办机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十九条、第九十条、第九十一条、第九十二条、第九十三条、第九十四条有关规定处理。



第七章 其他



第四十五条 本办法所称的职工，包括在职职工（含双缴双保人员）、退休人员（含退职人员）。

自费费用是指不列入职工基本医疗保险规定支付范围、需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。

自负费用是指列入职工基本医疗保险规定支付范围，按规定应由参保人员自己负担的起付标准、按比例报销后个人负担部分和门诊最高支付限额以上部分。

最高支付限额是指列入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用最高额度。

职工基本医疗保险结算年度为自然年度。

第四十六条 本办法实施之前，已将医疗费用按1000元／年标准一次性移交管理的退休人员，按规定享受职工基本医疗保险统账二待遇。

第四十七条 用人单位在过渡期内可按本办法第十条规定选择一种类型参加职工基本医疗保险。用人单位需转换参保类型的，原则上在每年12月份集中办理一次。

第四十八条 完善公务员医疗补助、企事业单位医疗补助政策。鼓励各类用人单位通过自建和购买商业健康保险等形式设立医疗补助制度，减轻参保人员医疗负担。

第四十九条 离休干部、六级及以上革命伤残军人、市级及以上劳动模范等人员的医疗补助办法，按有关规定执行。

第五十条 各县（市）按照《嘉兴市人民政府关于统一全市职工医疗保险有关政策的实施意见》（嘉政发〔2008〕59号）、《嘉兴市人民政府关于做好嘉兴市社会基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（嘉政发〔2009〕106号）等文件精神，结合本办法一并贯彻执行。

第五十一条 本办法自2015年起试行。原《嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（嘉政发〔2001〕112号）、《嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定有关配套文件的通知》（嘉政办发〔2001〕113号，除附件7-9外）同时废止。我市原职工基本医疗保险有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。