各市、有关县（市、区）卫生健康委（局）、财政局、医保局：

根据国家分级诊疗制度建设和高血压、糖尿病分级诊疗试点的要求，细化落实《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》（浙医改联席办〔2020〕2号），现就加强高血压、糖尿病全周期健康管理，推进分级诊疗改革的有关工作通知如下：

一、总体要求和主要目标

（一）总体要求。深入贯彻习近平总书记关于“加快建设新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性的重要窗口”指示精神，落实以人民健康为中心的卫生健康工作宗旨，坚持以基层为重点、防治结合的原则，以高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）等慢性病全周期健康管理为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。

（二）主要目标。通过一年左右推进，改革先行地区“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”的目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”规范管理率稳定在70%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。2022年在全省全面加强“两慢病”全周期健康管理，深化分级诊疗改革。

二、主要内容

（一）明确功能定位和职责任务。基层医疗卫生机构负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在二级及以上医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；注重中西医结合、中西医药并用；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责由基层医疗卫生机构上转的“两慢病”患者的临床诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；将确诊的病情稳定患者下转至基层医疗卫生机构，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；定期对基层医疗卫生机构的医疗质量和医疗效果进行评估。二级医院负责基层上转的急症和重症患者的救治，三级医院负责上转的疑难复杂和急危重症患者的救治。县域医共体和城市医联体的胸痛中心、卒中中心等专病中心要与基层成员单位建立慢病联合病房，协同做好慢病患者的康复治疗。

（二）完善签约服务模式。基层医疗卫生机构要组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，每个团队至少配备1名全科医生、1名护理人员（或签约助手）和1名二级及以上医院心血管或内分泌专科医师，其他成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配。县级疾控中心慢病防治专业人员要深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理。县域医共体要充分发挥“两员一中心一团队”的公共卫生工作机制，加强对“两慢病”患者管理的指导和任务落实。

各地要宣传动员“两慢病”患者参与签约和分级诊疗服务，由全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合。以患者为中心，按照签约服务内容，由全科医生作为负责人和协调人，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科医师与全科医生、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在“两慢病”预防、诊疗、健康管理等方面的作用。

（三）实施分级诊疗服务。基层医疗卫生机构的全科医生接诊患者并进行诊断，为诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者制定治疗方案，动员患者签约，纳入分级诊疗服务，为其建立专病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。全科医生要根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系二级及以上医院，经上级医院专科医师确定患者确需上转的，通过信息平台将患者上转至二级及以上医院。