兰溪市医疗保障局

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兰溪市卫生健康局

兰医保〔2019〕16号

关于印发《兰溪市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》的通知

各医保定点医药机构：

现将《兰溪市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

                     兰溪市医疗保障局    兰溪市财政局    兰溪市卫生健康局

                             2019年11月28日

                            兰溪市基本医疗保险门诊付费办法（试行）

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《浙江省医疗保障局等五部门关于印发<关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见>的通知》（浙医保联发〔2019〕12号）和《金华市基本医疗保险办法》（金政发〔2018〕45号）,结合我市实际,制订本办法。

一、总则要求

兰溪市基本医疗保险门诊医疗费用实行按人头付费结合责任医生签约的付费方式。

参保人员基本医疗保险待遇按照统筹区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。

二、实施原则及范围

本办法适用于职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险门诊费用结算。职工基本医疗保险基金与城乡居民基本医疗保险基金单独核算。

医保经办机构年初将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，原则上按区域进行包干给其所属医共体，其中:城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。

年底清算时，两大医共体参保人头划分按门诊实际发生额给予调整，参保人头归属于门诊实际发生额大的医共体。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属的医共体的预算内。基层医疗机构以其所属的医共体为单位实行门诊人头付费总额预算管理。

参保人员发生的门诊统筹支付范围的费用，按基本医疗保险规定门诊报销比例支付。参保人员在所属医共体之外发生的门诊医疗费用或急诊费用，通过医保经办机构统一结算。在医共体内部医疗机构之间的，由医共体内部统一结算。

市医保经办机构与医共体按“总额预算、按月核定、年终清算、结余奖励、超支分担”方式结算参保人员门诊统筹医疗费用。具体包括：普通门诊医疗费用；门诊慢性病种医疗费用；规定病种医疗费用（规定病种中慢性肾功能衰竭的门诊费用实行单病种付费制度，单病种标准原则上按前两年该病种基金结算额除以享受人数加权核定）。

三、总额预算

（一）总额预算确定。医保经办机构依据本市参保人数设定一个按人头付费的标准。总额预算根据上年度门诊医疗费用结算总额及其增长率确定。

门诊费用增长率根据统筹区GDP发展水平、价格水平、上一年度基金支出增长幅度等因素综合考虑，原则上不低于当地经济发展水平，不高于省、市下达的医疗费用增长率控制目标和上一年度增长幅度。实施当年的增长率核定为10%。今后本市医共体外其他医疗机构门诊费用增长率不得超过医共体平均增长率，超过部分不予支付（新开立医疗机构3年内不受此条款限制）。

（二）人头标准的确定

人头付费标准＝本年度门诊预算总额÷本年度参保人数；

本年度门诊预算总额＝上一年度基本医疗保险门诊基金结算总额×（1+增长率）。

四、结算办法

（一）月度费用拨付

医共体内医疗机构月度预拨额＝（年初人头付费标准×所辖区域年初参保人数）÷12×预拨比例－转该医共体外医药机构发生的本月统筹支付发生额－本月审核扣款。预拨比例确定为90%。

各医共体辖区参保人在其所属医共体外其他医疗机构发生的医疗费用报销，均从就诊参保人所属医共体次月拨付资金中核减。指定连锁药店的省规定慢性病种报销费用拨付按项目付费。

（二）年终清算

年结算总额＝该医共体参保人数×人头付费标准-该医共体转其他医疗机构发生的年统筹支付额－年审核扣款。

医共体年度发生的门诊医疗费用，医保基金按以下办法清算：

1.自费自理费用少于门诊总费用15%（不含15%）且年结算总额节余的，节余部分全部用于奖励医共体；      

2.自费自理费用介于门诊总费用15%—25%（不含25%）且年结算总额节余的，医共体年度发生的门诊医疗费用在年结算总额85%（含）以内的，据实清算；医共体年度发生的门诊医疗费用在年结算总额85%—100%的，按年结算总额与医共体清算。

3.自费自理费用大于门诊总费用25%的超过部分，医保基金不予支付（牙科门诊除外）。

4.医共体年度清算拨付额＝该医共体年结算总额－月度已预拨总额＋其他医共体转入发生的年统筹支付额。原则上在医保年度结束后3个月内完成拨付。

5.基层门诊就诊率低于上一年平均水平的，每下降1%，医保基金调减相应预算总额（调减预算额＝下降1%相应的人次数×次均总费用×30%）。

（三）超支部分