各乡、镇人民政府，街道办事处，市政府各部门：     

　　《江山市城乡居民基本医疗保险实施细则》已经市政府第40次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。     

江山市人民政府     

2014年12月30日     

江山市城乡居民基本医疗保险实施细则     

第一章　总则 

　　第一条　为切实做好我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）工作，根据《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》（衢政发〔2014〕52号）文件，结合我市实际，制定本实施细则。     

　　第二条　市政府成立市城乡居民医保工作领导小组；由市政府分管领导任组长，市人力社保、卫生、财政、教育、公安、民政、审计、残联、物价、市场监管等部门为成员；领导小组下设办公室（以下简称城乡居民医保办），办公室设在市人力社保局；在市人力社保局设立城乡居民医保管理服务中心（以下简称城乡居民医保中心），委托市社保局管理；各乡镇（街道）成立城乡居民医保工作小组（以下简称城乡居民医保小组），指定1-2名专职人员负责，人员由各乡镇（街道）自行调剂；各行政村（社区）设立联络员，负责处理本行政村（社区）居民医保的日常工作。     

　　第三条　市人力社保局(城乡居民医保办)负责城乡居民基本医疗保险组织实施工作，市社保局受人力社保局委托负责对城乡居民医保中心日常工作的管理，城乡居民医保中心负责日常业务经办和具体管理工作。卫生部门负责加强对医疗机构的监管，督促医疗机构向城乡居民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务，严格控制医疗费用不合理增长。财政部门负责城乡居民医保财政投入资金的预算安排，落实财政保障资金。教育部门负责指导做好学校（幼儿园）学生的参保缴费，确保在校学生参加城乡居民医保和社会保障卡发放工作。公安部门负责配合城乡居民医保“一卡通”实施工作，及时提供城乡居民医保参保人员的相关信息。民政部门负责政府资助对象参保的身份确认工作，并及时提供政府资助对象的相关信息。市残联负责重度残疾人参保的身份确认工作，并及时提供重度残疾人的相关信息。审计、物价、药品监督等相关部门根据职责共同做好工作。各乡镇（街道）（城乡居民医保小组）负责做好城乡居民医保工作的宣传、组织发动，做好辖区内参保人员身份确认、个人筹资部分的筹集、基础信息的审核和录入，负责辖区内参保人员未实时结算的特殊病种医疗费用、市外住院医疗费用申报，负责辖区内意外伤害住院医疗费用的调查、核实工作等。     

第二章　参保缴费 

　　第四条　参保范围和对象: 

　　江山市范围内未参加职工基本医疗保险的城乡居民，具体包括以下对象：     

　　（一）具有江山市户籍（含持有居住证）的城乡居民；     

　　（二）非衢州市户籍在本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类大中专院校的学生。     

　　（三）与江山市户籍城乡居民有法定婚姻关系，且在本市长期居住的非江山市户籍人员。     

　　第五条　资金筹集：     

　　城乡居民医保实行个人（家庭）缴费和政府补助相结合的筹资机制。     

　　（一）个人（家庭）缴费。按照《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》（衢政发〔2014〕52号）文件执行。     

　　经市民政局、残联认定的政府资助对象（农村五保户、城镇 “三无人员”、城乡低保户、社会散居孤儿、残疾一、二级人员）的个人缴费部分由财政承担。     

　　（二）政府补助标准。市财政按照基金收支平衡、略有结余的原则确定。     

　　第六条　参保缴费办法：     

　　符合参保条件的城乡居民，以户为单位在户籍（持有居住证的在居住地）所在地参保。     

　　（一）正常情况参保缴费     

　　参保对象应在缴费期内持户口簿（居住证）及家庭成员身份证，向户籍（持有居住证的居住地）所在地的乡镇（街道）、村（社区）提出参保申请，申请人员中有符合免缴条件的，参保缴费时应提供相关证件的原件和复印件。     

　　（二）特殊情况参保缴费     

　　参保对象到户籍（持有居住证的在居住地、学校）所在地乡镇（街道）办理参保手续，并提供以下相关材料：     

　　1．退役军人、大中专毕（结）业生、归正人员、婚嫁等其他迁入人员：相关有效证明材料、结婚证、身份证、家庭户口薄；     

　　2．新生儿：出生医学证明、家庭户口簿；     

　　3．非衢州市户籍在本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类大中专院校的学生：学籍证明、身份证（户口簿）。     

　　4．职工医保参保人员办理停保手续3个月内的人员：参保中断证明、身份证、家庭户口簿。     

　　5.超过以上4种情形规定期限以及按规定应该正常参保而未参保的要求年度内中途参保的人员：身份证、家庭户口簿。     

　　每周五前各乡镇（街道）必须将本辖区内特殊情况参保人员的相关信息及资料报送到城乡居民医保中心确认。     

　　（三）各乡镇（街道）、村（社区）负责审核、采集申请人的基本信息，办理参保缴费手续。基本信息包括：姓名、公民身份证号码、法定监护人（家庭主要联系人）等基本情况。     

　　（四）政府资助对象（农村五保户、城镇 “三无人员”、城乡低保户、社会散居孤儿、残疾一、二级人员）的个人缴费部分由财政部门在缴费截止日前统一划拨到城乡居民医保基金财政专户。     

第三章　待遇享受 

　　第七条　参保人员发生的符合基本医疗保险支付规定的普通门诊、特殊病种门诊和住院医疗费用列入城乡居民基本医疗保险待遇支付范围，待遇支付标准按照《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》（衢政发〔2014〕52号）文件执行。     

　　第八条　城乡居民基本医疗保险特殊病种范围和特殊病种门诊就医的具体管理办法，按照衢州市基本医疗保险特殊病种相关具体管理办法执行。特殊病种门诊对象到市外医疗机构就诊发生的特殊病种门诊医疗费用，待遇支付标准统一按照三级医疗机构住院的基金支付标准执行。     

第四章　经办服务和管理 

　　第九条　城乡居民医保具体业务经办可以委托有资质的商业保险公司承办。市人力社保局要按照合同管理要求，与商业保险公司签订合同，明确由商业保险公司承办的范围、标的、数量、质量要求，以及服务期限、资金支付方式、权利义务和违约责任等，按照合同要求支付资金，并加强对服务提供全过程的跟踪监管和对服务成果的检查验收，建立完善以绩效和参保人员满意度为主要内容的考核制度。承办业务的商业保险公司要严格履行合同义务，按时完成服务项目任务，保证服务数量、质量和效果。     

　　第十条　市社保局应根据管理服务的需要，同医疗机构签订服务协议，对医疗机构进行协议管理。     

　　第十一条　医疗机构应设立专管员，负责处理日常工作。     

　　（一）负责对参保人员就医和体检时的身份确认，校验社会保障卡(在社会保障卡未发放到位的过渡期，暂时允许使用身份证、户口簿或条码卡)，并做好相关医保政策的宣传、告知工作。     

　　（二）负责意外伤害住院治疗相关资料的审核；同时负责本院内未实时联网结算参保人员医疗费用申报工作。     

　　（三）严格执行《浙江省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务价格手册》的有关规定，合理用药，合理诊疗，控制医疗费用的不合理增长。