为规范我县医药机构医疗保障定点管理的经办工作，完善定点医药机构协议管理机制，为参保人提供优质医疗服务，根据《社会保险法》《医疗机构管理条例》等法律法规以及《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》《嘉兴市医药机构医疗保障定点管理经办规程》等文件，结合我县实际，特制定本评估办法。

一、基本原则

坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，保证程序公开透明，结果公正合理。

二、组织领导

成立评估工作领导小组，由县医疗保障局主要领导任组长，其他党组成员任副组长，相关工作人员为成员，统一组织实施评估工作。

三、评估对象

自愿申请基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店。

四、评估条件

（一）申请定点医疗机构应当具备以下基本条件：

1.正式运营3个月以上。

2.符合医疗机构设置基本标准的人员要求。

3.配备专（兼）职医保管理人员，并由医疗机构主要负责人分管医保工作。100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室，安排专职工作人员。

4.具有符合医保要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

5.应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家、浙江省统一的医保编码。

6.符合相关法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）申请定点零售药店必须具备以下基本条件：

1.在注册地址正式经营3个月以上。

2.至少与1名取得《执业药师资格证书》的药师签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。

3.至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员，负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。

4.设立医保药品专区或专柜，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。医保药品专区或专柜设置符合规范，药品和医疗器械陈列面积不少于总经营面积70%；其他用品经营范围实行正面清单制。医保药品专区或专柜设置规范和其他用品经营范围正面清单由市医保定点药店行业协会制定，并经市医保经办机构审核同意后实施。

5.具有符合医保要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度。

6.具备符合医保要求的信息系统和网络安全管理制度，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建立医保药品、药师等基础数据库，按规定使用国家、浙江省统一医保编码。

7.符合相关法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

五、评估材料

（一）医疗机构自愿向海盐县医疗保险服务中心提出定点申请，至少提供以下材料：

1.定点医疗机构申请表（见附件1）。

2.《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件。

3.科室设置及医务人员的执业信息。

4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

5.与医保有关的信息系统相关材料。

6.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

7.医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

（二）零售药店自愿向海盐县医疗保险服务中心提出定点申请，至少提供以下材料：

1.定点零售药店申请表（见附件2）。

2.《药品经营许可证》和《营业执照》（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件。

3.《执业药师资格证书》及其《劳动合同》复印件。

4.医保专（兼）职管理人员的《劳动合同》复印件。

5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

6.与医保有关的信息系统相关材料。

7.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

8.医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

六、评估程序

按照医药机构申请、书面材料查验、培训考核、现场评估、公示、签订协议、公告等程序进行。

（一）县医疗保险服务中心受理医药机构定点申请，并对提供的书面申请材料进行审核。申请材料不足的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

（二）海盐县医疗保险服务中心对通过书面材料初审的医药机构进行确认，确定初审合格的医药机构名单。

（三）经初审合格的医药机构相关人员接受培训考核。

1.参加范围：经确认申请材料审核合格的医药机构，其医疗机构的负责人、医保部门负责人、医务骨干；零售药店的业主、执业药师、主要从业人员等须参加培训和考核。（培训的对象不限于申请定点的医药机构，已定点的医药机构相关人员变动后也须参加培训和考核）。

2.培训内容：医疗保险政策法规、定点协议管理规定、医保刷卡服务流程、违法违规案例分析、信息系统联网要求等医保相关内容。

3.考核标准：考核分数在80分（含）以上为合格；80分以下为待定，允许参加补考；进入补考的达到80分（含）以上为合格。各医药机构参加考核的人员全部合格的，进入现场评估阶段。

（四）现场评估

1.成立现场评估组：由医疗保障、医药卫生、市场监管、财务管理、信息技术等专业人员组成专家库，随机从专家库抽取7名专家组成现场评估小组，负责现场评估具体工作。

2.评估方式：现场评估小组专家依据《海盐县医疗机构医疗保障定点管理现场评估指标表（试行）》（见附件3）、《海盐县零售药店医疗保障定点管理现场评估指标表（试行）》（见附件4），对现场评估的每一家医药机构进行评估和独立评分，每位专家的评分汇总后去掉一个最高分、去掉一个最低分，得出该医药机构的评估平均分。

3.合格标准：医药机构现场评估必备指标有一项不符合要求即为不合格，评估平均得分85分（含）以上为合格。

（五）公示

县医疗保险服务中心向社会公示拟签订服务协议的医药机构名单，公示期七天。公示有异议的医药机构由评估领导小组确定。

（六）签订协议

县医疗保险服务中心与评估合格的医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议，并报县医疗保障局备案。

（七）公告

县医疗保险服务中心向社会公告签订服务协议的定点医药机构信息，包括名称、地址等，供参保人选择。

七、工作纪律

评估工作按照规定的条件标准、工作程序严格把关，严守纪律，坚决杜绝弄虚作假、徇私舞弊等违规违法行为，全程接受纪检监察机关及社会监督。

八、未尽事宜

其他未尽事宜由评估工作领导小组研究决定。

附件：1.医疗保险定点医疗机构协议管理申请书

2.医疗保险定点零售药店协议管理申请书

3.海盐县医疗机构医疗保障定点管理现场评估指标（试行）

4.海盐县零售药店医疗保障定点管理现场评估指标（试行）

海盐县医疗保险服务中心

2020年6月1日