县医疗保险服务中心、各医疗卫生集团、各医保定点医药机构、各有关单位：

为进一步深化基本医疗保险基金支付方式改革，发挥基本医疗保险基金使用绩效，现将《海盐县推进多元复合式医保支付方式改革工作方案》印发给你们，请结合实际认真组织实施。

海盐县医疗保障局             海 盐 县 财 政 局

海盐县卫生健康局

2021年2月18日

海盐县推进多元复合式医保支付方式改革工作方案

根据浙江省医疗保障局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、嘉兴市医疗保障局等5部门《关于推进全市县域医共体基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（嘉医保〔2019〕55号）、《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则（暂行）》（嘉医保〔2019〕71号）、《嘉兴市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法（试行）》（嘉医保〔2020〕54号）、《关于开展基层中医门诊常见病按病种支付方式改革的通知》（盐医保〔2019〕50号）以及《海盐县城乡居民基本医疗保险门诊费用按人头定额结算办法（试行）》（盐医保〔2020〕50号）等文件精神，为积极稳妥推进我县医保支付方式改革，提高基金使用效率，保障参保人员权益，现结合我县实际，制定本工作方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持保障基本，实现“控基金”和“提质量”双目标，全面推进总额预算管理下对住院医疗费用按DRGs点数法付费、对门诊医疗费用按人头付费、对长期、慢性病等住院医疗费用按床日付费、基层中医门诊常见病按病种付费的多元复合式医保支付方式改革。通过健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、基本原则

(一）保障基本，提高医保基金使用效率。坚持以人民健康为中心，认真贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，建立和完善医保总额预算基础上的多元复合支付方式改革，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源配置和合理利用，筑牢基金保障底线。

(二）建立机制，引导医疗资源合理配置。发挥医保第三方优势，建立医疗机构“结余留用、超支分担”的激励和风险分担机制，健全医保经办机构与医疗机构间谈判协商机制，建立与医疗机构就医保费用结算管理的沟通反馈机制，强化医疗机构的自我管理和行业自律意识，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

(三）多方联动，积极稳妥统筹推进改革。医保、卫生健康、财政、市场监管等部门之间要加强联系沟通，横向联动，统筹推进医疗、医保、医药各项改革。注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，及时协调解决存在的问题，多措并举，实现政策叠加效应，不断完善符合我县实际的医保支付方式。

三、主要任务

(一）科学编制总额预算、合理分配基金额度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，会同县财政、县卫生健康等部门，通过谈判方式，确定下一年度医保基金总额预算并合理分配住院、门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，以全县为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医药机构。门诊医保基金的预算额度分配（含异地就医费用），按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定。

(二）住院医疗服务按DRGs点数法付费。住院医疗服务实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组结合点数付费，由嘉兴市医保局联合嘉兴市卫生健康委制定嘉兴市DRGs，以治疗产生的全部费用为依据，计算全市统一的入组疾病的基准点数、各病组点数。我县根据嘉兴市DRGs点数，以实际结算医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素，确定DRGs点值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。