填报时间：年月日填报(经办)人：电话：

姓名 性别 工伤?时间 工伤?地点 工伤受?理编号

社会保障号 本人?(缴费)?工资护理等级 伤残等级　单位全称 开户行　编码 帐号 项目

申报待遇(费用) 核定待遇(费用)

单据 金额 单据 金额

康复器具费

一次性=伤残补助金[]按本人(缴费)工资个月的 标准计发， 计：

易地安家费 按全省职工平均工资6个月的标准计发， 计：

丧葬补助金 按全省职工平均工资6个月的标准计发， 计：

工亡补助金 按全省职工平均工资个月的标准计发， ：

护理费 按全省职工平均工资%的标准计发， 计：每月元，从 年月日起。

定期伤残?抚恤金 按本人(缴费)工资%(养老保险待遇)的标准计发，计：每月 元，从年月日起。

供养直系亲属?抚恤金地待遇核定

按全省职工平均工资的 %标准计发，计：每月元从 年 月 日起%标准计发，计：每 月元从 年 月 日起%标准计发，计：每月元从 年 月 日起

待遇(费用)结算?说明本次结算一次性待遇(费用)：定期待遇(费用)：合计￥元

单位意见 (章)年月日省社保核定意见 经办：审核：批准：?

年月日年月日年月日?

注：本表一式三份，单位存一份，社保经办机构存二份。