各镇、乡人民政府，各街道办事处，市府各部门：

　　《东阳市基本医疗保险实施办法（2017年修订）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　东阳市人民政府

　　2017年5月3日

　　（此件公开发布）

东阳市基本医疗保险实施办法（2017年修订）

第一章 总 则

　　第一条 为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保险制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）、《浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》（浙政发〔2003〕24号）精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 基本医疗保险坚持多层次、广覆盖、保基本、可持续的原则，以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为基础，大额医疗补助和商业保险为补充。

　　第三条 基本医疗保险水平要与社会经济发展水平相适应。坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一，调动参保积极性，保持待遇水平相对平衡，实现新老制度平稳过渡。

　　第四条 市人力社保局负责市基本医疗保险管理监督工作，市医疗保险经办机构提供基本医疗保险服务。市物价局、教育局、公安局、民政局、财政局、卫计局、审计局、残联等部门单位，按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。

第二章 职工基本医疗保险

　　第五条 本市辖区内用人单位和职工、有雇工的个体工商户及其雇工，应当参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称自由职业者），可以参加职工基本医疗保险。

　　第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，缴费工资按照本人上一年度月平均工资确定，缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%确定，高于上一年度省在岗职工月平均工资300%的，按300%确定（企事业单位中因改制而退岗的人员、自由职业者，缴费基数为上一年度东阳市在岗职工月平均工资）。在职人员由用人单位按缴费工资的7.5%（7%用于基本医疗，0.5%用于大额医疗补助），个人按缴费工资的2%缴纳医疗保险费；自由职业者的基本医疗保险费按上一年度东阳市在岗职工月平均工资的9.5%缴纳。

　　第七条 参加职工基本医疗保险的人员，达到法定退休年龄时缴纳年限累计达到规定年限的（男满30周年，女满25周年），退休后不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医保待遇；未达到规定年限的，按补缴当年缴费基数由个人按9.5%比例一次性补足，补缴不足年限基数不递增，不划个人账户。参保对象在我市职工基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。

　　第八条 职工基本医疗保险基金实行个人账户和社会统筹相结合的管理形式。

　　个人账户由医疗保险经办机构统一建立和管理。职工缴纳部分全部记入个人账户，单位缴纳部分按规定比例不同年龄段分别记入个人账户，具体标准为：在职职工不满45周岁的为本人缴费工资的1%，45周岁（含）以上的为本人缴费工资的2%；退休人员为本人缴费工资的4.5%。

　　个人账户主要用于支付在定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用中按规定应由个人负担的部分。

　　个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

　　统筹基金用于住院医疗费用、特殊病种和慢性病种门诊医疗费用支出。

　　第九条 新参保人员设立等待期，连续缴费满6个月后方可享受医疗保险统筹基金待遇，不影响个人账户的划入和使用。

　　参保单位或个人不按规定缴费的，医保经办机构从欠缴次月起暂停该单位职工或个人享受医疗保险待遇。

　　对于欠缴或中断缴费的参保人员，自欠缴或中断缴费之月起，不满3个月的，待补缴医疗保险欠费后恢复医保待遇，期间发生的医疗费用给予结算；自欠缴或中断缴费之月起，超过3个月以上（含）再缴费的设立等待期，必须从再缴费之月起连续缴费满6个月后，方可享受医疗保险统筹基金待遇，中断缴费期与等待期期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第三章 城乡居民基本医疗保险

　　第十条 全日制高等院校、高中（包括职业高中、中专、技校）、初中、小学和幼儿园的在校学生应参加城乡居民基本医疗保险；应参加职工基本医疗保险之外的本市户籍人员，可以参加城乡居民医疗保险；与参加本市职工基本医疗保险三年以上人员共同在本市生活的非本市户籍的配偶及子女、领取本市居住证的外来人员，可以参加城乡居民医疗保险。

　　第十一条 城乡居民医疗保险费由个人缴纳，财政给予一定比例的补贴（限本市户籍）。在规定缴费期内缴费的，享受一个医疗保险年度的医疗保险待遇。

第四章 医疗机构和零售药店定点管理

　　第十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。根据国家和省定点医疗机构和定点零售药店管理规定和“统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争”的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。具体办法由市人力社保局会同有关部门制定。

　　第十三条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则，规范医疗服务行为，为基本医疗保险参保对象提供质优价廉的医疗服务。

　　第十四条 定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，规范外配处方用药服务行为，提高服务质量。

　　第十五条 医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

　　第十六条 市人力社保局应加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，对违反规定的，一经查实，要严肃处理，情节严重的取消定点资格，并将有关情况向社会公布。

第五章 医疗费用结算

　　第十七条 社会保障卡作为医疗保险的就医和结算凭证，由市医保经办机构负责统一制发。参保对象凭社会保障卡就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验。

　　第十八条 按照保障基本医疗的原则，参保对象使用乙类药品、乙类服务项目的，个人先自理一定的比例后，再按本办法规定结算。

　　第十九条 参保对象下列医疗费用，不列入医疗保险基金支付范围：

　　1．在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；

　　2．应当由工伤保险基金支付的；