朗读
温州市洞头区综合行政执法局
洞综执〔2020〕7号
温州市洞头区综合行政执法局关于转发《浙江省综合行政执法指导办公室关于印发综合行政执法文书参考样式的通知》的通知
局机关各科室、直属单位，各街道（乡镇）执法中队：
现将《浙江省综合行政执法指导办公室关于印发综合行政执法文书参考样式的通知》转发给你们，即日起请遵照新版文书执行。
附件：1.浙江省综合行政执法指导办公室关于印发综合行政执法文书参考样式的通知
2.综合行政执法文书参考样式
温州市洞头区综合行政执法局
2020年3月3日
温州市洞头区综合行政执法局办公室 2020年3月3日印发
附件1：
附件2：
综合行政执法文书参考样式.docx综合行政执法文书参考样式
目 录
立案阶段
1．案件来源登记表
2．立案审批表
调查取证阶段
3．询问通知书
4．现场勘验（检查）笔录
5．现场勘验图
6．现场照片及说明
7．调查（询问）笔录
8．法定代表人（负责人）身份证明书
9．授权委托书
10．调取证据材料通知书
11．抽样取证通知书
13．鉴定（检测、检验、检疫）意见告知书
15．解除先行登记保存证据通知书
16．查封（扣押）决定书
17．延长查封（扣押）期限决定书
18．解除查封（扣押）决定书
19．封条
20．行政强制措施物品移送告知书
21．行政强制措施现场笔录
23．责令改正情况复查记录
24．送达方式及地址确认书
25．征询意见函
26．案件移送函
27．涉嫌犯罪案件移送书
28．案件合议记录
30．撤销立案审批表
处罚告知（听证）阶段
31．行政处罚告知审批表
32．重大案件集体讨论记录
33．行政处罚告知书与行政处罚（听证类）告知书
34．陈述申辩笔录
35．听证通知书
36．不予受理听证通知书
37．听证笔录
38．听证报告
处罚决定阶段
39．行政处罚决定审批表
40．行政处罚决定书
41．不予行政处罚决定书
42．按日连续处罚行政处罚决定书
43．当场处罚决定书
44．同意不同意分期（延期）缴纳罚款通知书
执行阶段
46．加处罚款决定书
47．强制执行申请书
48．限期拆除公告（强拆专用）
49．强制拆除决定书（强拆专用）
50．代履行决定书
51．代履行催告书
52．立即代履行决定书
53．代履行完毕确认书
54．中止强制执行通知书
55．执行协议
56．恢复强制执行通知书
57．终结强制执行通知书
58．行政强制执行现场笔录
结案阶段
59．案件结案报告
60．卷内文件目录及卷宗封面
其他类
61．案件材料粘贴专用纸
62．送达回证
63．内部审批表
64．回避决定书
65．指定管辖决定书
67. 立案通知书
68. 放弃陈述、申辩声明
参考文书样式1
（行政执法机关名称）
案件来源登记表
登记时间 | 年 月 日 时 分 | |||||
来源分类 | □执法检查 □投诉举报 ?其他机关移送 □上级机关交办 □其他 . | |||||
案源提供人 | 检查人 | 姓 名 | 证号 | |||
姓 名 | 证号 | |||||
投诉 举报人 | 个人 | 姓名 | 身份证（其他有效证件）号码 | |||
单位 | 名称 | |||||
法定代表人（负责人） | ||||||
联系电话 | 邮政编码 | |||||
联系地址 | ||||||
移送 交办 单位 | 名 称 | |||||
联 系 人 | 邮政编码 | |||||
联系电话 | ||||||
联系地址 | ||||||
案源 登记 内容 | 登记人： 年 月 日 | |||||
案源 交办 意见 | 负责人: 年 月 日 | |||||
备注 | ||||||
参考文书样式2
综执立字〔 〕第 号
案件来源 | |||||
案 由 | |||||
案 发 地 | |||||
当 事 人 | 个 人 | 姓名 | 出生年月 | ||
性别 | 联系电话 | ||||
身份证或其他有效证件号码 | |||||
住 址 | |||||
工作单位 | |||||
单 位 | 名称 | ||||
法定代表人 或负责人 | 职务 | ||||
统一社会 信用代码 | 联系电话 | ||||
住所 | |||||
案件简要 情 况 | |||||
承 办 人 意 见 | 签名： 年 月 日 | ||||
承办机构 审核意见 | 签名： 年 月 日 | ||||
法制机构 审核意见 | 签名： 年 月 日 | ||||
行政机关 负 责 人 审批意见 | 签名： 年 月 日 | ||||
备 注 | |||||
参考文书样式3
（行政执法机关名称）
询问通知书
综执询字〔 〕第 号
（被询问人的姓名或名称） ：
因 （事由） ，为查明案情，根据《行政处罚法》相关规定，请你（单位）于 年 月 日 时 分到 （联系人： ，联系电话： ）接受询问，来时请携带以下资料(见打√处)：
?营业执照
?统一社会信用代码
?法定代表人或负责人身份证及身份证明书）
?本人身份证或其他有效证件
?授权委托书
?相关许可证明文件
? （其他需要当事人携带的证件或者材料）
被询问人若不按规定接受询问，由此产生的一切法律后果将由询问人承担。
特此通知。
签收人: 与当事人关系：
年 月 日 联系电话：
备 注：
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式4
（行政执法机关名称）
现场勘验（检查）笔录
勘验（检查）时间： 年 月 日 时 分至 时 分
勘验（检查）地点：
勘验（检查）人： 执法证号：
执法证号：
记 录 人： 天气情况：
被勘验（检查）人姓名或名称：
身份证号或统一社会信用代码：
住址或住所： 联系电话：
在 场 人： 职务：
联系电话： 与本案关系：
见 证 人：
出示证件、表明身份的记录：我们是 的行政执法人员，这是我们的执法证件（出示证件），请过目确认。答：
告知相关权利和义务的记录：我们今天依法进行勘验（检查）并了解有关情况，有关单位和个人应当积极配合，如实说明情况并提供文件、资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。同时如果认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。请问是否需要执法人员回避？答：
现场勘验（检查）情况： （笔录尾页应注明[49] “上述笔录内容，记录属实”）
□被勘验（检查）人签名： 年 月 日
勘验（检查）人签名： 、 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
□见证人签名： 年 月 日
备注：（如有见证人，应备注见证人身份等基本信息）
第 页 共 页
参考文书样式5
（行政执法机关名称）
现 场 勘 验 图
|
绘制内容： |
绘制日期： 制作人： |
勘 验 人： 日 期： |
参考文书样式6
（行政执法机关名称）
现场照片及说明
反映内容： |
拍摄地点： |
拍摄时间： 年 月 日 时 分 拍 摄 人： |
执法人员： 执法人员： |
备 注： |
参考文书样式7
（行政执法机关名称）
调查（询问）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
调查（询问）人： 执法证号：
执法证号：
记 录 人： 翻译人员：
被调查（询问）人姓名： 性别： 民族：
国籍： 出生年月： 政治面貌：
文化程度： 电话： 与本案关系：
身份证或其他有效证件号：
工作单位或住址：
告知：我们是 的执法人员（出示证件）。在接受调查（询问）之前，您有申请我们回避的权利；在调查（询问）过程中，你有陈述、申辩的权利；同时，你应当如实提供证据并协助调查，不得作伪证，否则将承担法律责任。[411] 答：
调查（询问）笔录：
（笔录尾页应注明[412] “上述笔录内容我已知晓，并与我所说一致”）
被调查（询问）人签名： 年 月 日
调查（询问）人签名： 年 月 日
翻译人员签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
第 页 共 页
参考文书样式8
法定代表人（负责人）身份证明书
（身份证号： ）在我单位任 职务,是我单位的法定代表人（负责人）。
单位地址：
联系电话：
单位全称：
单位公章：
年 月 日
参考文书样式9
授 权 委 托 书
委托人：
法定代表人（负责人）： 职 务：
住所地： 联系电话：
受委托人： 身份证号：
工作单位： 职 务：
住址： 联系电话：
现委托上述受委托人 前来贵局处理
行为的法律事务。
委托权限： 。
委托期限：从 年 月 日到本案终结为止。
委托人：
年 月 日
参考文书样式10
（行政执法机关名称）
调取证据材料通知书
综执调证字〔 〕第 号
（证据材料持有人的姓名或者名称） ：
因调查 （违法嫌疑人姓名或名称+涉嫌+违法行为性质） 一案的需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条、《浙江省行政程序办法》第五十条之规定，现介绍 等2名同志前来你（单位）处调取下列证据材料：
1．
2．
3．
4．
5．
请你（单位）依法予以协助，并于 年 月 日前提供上述证据材料。
联 系 人：
联系电话：
联系地址：
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式11
（行政执法机关名称）
抽样取证通知书
综执抽证通字〔 〕第 号
当事人：（当事人姓名或者名称）
地 址：（当事人家庭住址或者住所地）
你（单位）因 行为，违反了 的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）位于 （地点或者场所） 的下列物品予以抽样取证。
附：抽样取证物品清单
编号 | 名 称 | 数 量 | 规 格 | 型号 | 备 注 |
当 事 人： 年 月 日
执法人员： 、 年 月 日
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式12
（行政执法机关名称）
鉴定（检验、检测、检疫）委托书
综执鉴（检）委字〔 〕第 号
委 托 人：
受委托人：
委托事项：
因调查处理有关涉嫌违法案件的需要，根据 的规定，委托人现委托受委托人对下列物品进行鉴定（检验、检测、检疫）：
编号 | 名 称 | 数 量 | 规 格 | 型号 | 备 注 |
1．委托人应当提供鉴定（检验、检测、检疫）所需样品；
2．委托人应当按时收取鉴定（检验、检测、检疫）报告，并按双方约定交纳费用；
3．受委托人应当按委托人的要求进行鉴定（检验、检测、检疫），并于 年 月 日前提交鉴定（检验、检测、检疫）报告一式 份；
4．受委托人不能按时完成委托的鉴定（检验、检测、检疫）工作，或者提供不真实的鉴定（检验、检测、检疫）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的，应当依法承担赔偿责任。
5．受委托人应在出具的鉴定（检验、检测、检疫）报告中载明鉴定的内容、委托人提交的相关材料、鉴定的依据和使用的科学技术手段、鉴定的过程、明确的鉴定结论、鉴定部门和鉴定人鉴定资格的说明及鉴定人和鉴定部门的签名盖章。[415]
（委托人印章） （受委托人印章）
年 月 日 年 月 日
参考文书样式13
（行政执法机关名称）
鉴定（检验、检测、检疫）意见告知书
综执鉴（检）告字〔 〕第 号
（被告知人姓名或者名称） :
本机关委托 （机构名称） 对下列物品进行了鉴定（检验、检测、检疫）：
编号 | 名 称 | 数 量 | 规 格 | 型号 | 备 注 |
鉴定（检验、检测、检疫）意见如下： 。
如你（单位）对上述鉴定（检验、检测、检疫）意见有异议的，可以在 日内提出补充鉴定（检验、检测、检疫）或重新鉴定（检验、检测、检疫）的申请。
联系人： 联系电话：
附：鉴定（检验、检测、检疫）报告（报告编号： ）
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式14
（行政执法机关名称）
先行登记保存证据通知书
综执登存通字〔 〕第 号
当事人：（当事人姓名或者名称）
地 址：（当事人家庭住址或者住所地）
因你（单位） 的行为，涉嫌违反了 的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 （当事人、第三人或行政执法机关） 保管方式，存放于 （具体地点） 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行登记保存证据清单
编号 | 名 称 | 数 量 | 规 格 | 型 号 | 备 注 |
当 事 人： 年 月 日
执法人员： 、 年 月 日
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式15
（行政执法机关名称）
解除先行登记保存证据通知书
综执登处通字〔 〕第 号
（当事人姓名或者名称） ：
本机关于 年 月 日向你（单位）制发 综执登存通字〔 〕第 号《先行登记保存证据通知书》，对 （先行登记保存证据名称） 等证据进行先行登记保存，先行登记保存证据物品以 （当事人、第三人或行政执法机关） 方式，存放于 。
现因 ，决定对 （先行登记保存证据全部或部分） 于 年 月 日起予以解除先行登记保存措施。解除登记保存物品作如下处理： （具体处理意见） 。
附：解除先行登记保存证据清单
编号 | 名 称 | 数 量 | 规 格 | 型 号 | 备 注 |
当 事 人： 年 月 日
执法人员： 、 年 月 日
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式16
（行政执法机关名称）
查封（扣押）决定书
综执查（扣）决字〔 〕第 号
当事人：（当事人姓名或者名称）
地 址：（当事人家庭住址或者住所地）
经查，你（单位）涉嫌实施了 的违法行为，依据 之规定，决定对你（单位）的有关场所、设施或物品（详见《查封（扣押）清单》）予以查封（扣押），查封（扣押）期限为 日，自 年 月 日起至 年 月 日止。[417] 如因检测、检验、检疫或者技术鉴定需要顺延期限的，或因情况复杂依法需要延长期限的，本机关将另行书面告知。在查封（扣押）期限内，你（单位）不得擅自使用、销售、转移、损毁、隐匿。
查封（扣押）物品存放于 （联系电话： ），由 （保管人姓名或名称） 保管。
如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向 申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
附：查封（扣押）清单
编号 | 名 称 | 数 量 | 规 格 | 型 号 | 备 注 |
当 事 人： 年 月 日
执法人员： 、 年 月 日
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式17
（行政执法机关名称）
延长查封（扣押）期限决定书
综执查（扣）延字〔 〕第 号
（当事人姓名或者名称） ：
因你（单位）涉嫌 （案由） 的违法行为，本机关于 年 月 日向你（单位）制发 综执强查（扣）决字〔 〕第 号《查封（扣押）决定书》，对你（单位）的有关场所、设施或物品实施了查封（扣押）。
现因 （具体理由） ，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款的规定，经本机关负责人批准，决定延长查封（扣押）期限 日，自 年 月 日起至 年 月 日止。
如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向 申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式18
（行政执法机关名称）
解除查封（扣押）决定书
综执查（扣）解字〔 〕第 号
（当事人姓名或者名称） ：
本机关于 年 月 日，向你（单位）制发 综执强查（扣）决字〔 〕第 号《查封（扣押）决定书》，对你（单位）的有关场所、设施或物品实施了查封（扣押）。
现因 （解除理由） ，根据 的规定，决定自 年 月 日起予以全部（部分）解除（详见《解除查封（扣押）清单》）。其中需退还你（单位）的物品，请你（单位）于 年 月 日前到 （具体地点） 取回物品。逾期不领取的，本机关将依法予以处理。
附：解除查封（扣押）清单
编号 | 名 称 | 数 量 | 规 格 | 型 号 | 备 注 |
当 事 人： 年 月 日
执法人员： 、 年 月 日
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式19
封 条
参考文书样式20
（行政执法机关名称）
行政强制措施物品移送告知书
综执强移告字〔 〕第 号
（当事人姓名或者名称） ：
关于你（单位） （案由） 一案，因 （移送理由） ，本机关已于 年 月 日将此案依法移送 （被移送机关名称） 处理。
根据 的规定，依据 （行政强制措施决定书及文号） 实施 （行政强制措施种类） 的 （行政强制措施对象的名称） 也已一并移送 （被移送机关名称） 。
特此告知。
联系人： 联系电话：
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式21
（行政执法机关名称）
行政强制措施现场笔录
实施事由： 实施时间： 年 月 日 时 分至 时 分
实施地点： 记 录 人：
执法人员： 执法证号：
执法证号：
当 事 人：
见 证 人：
现场情况及告知事项：
对当事人 （涉嫌的具体违法行为） 的行为，执法人员向本机关负责人报告并经批准实施 （行政强制措施种类） 的行政强制措施。
?1．当事人在现场，执法人员向当事人：
（1）出示了浙江省行政执法证件；
（2）告知采取行政强制措施的理由是 ，依据 的规定；
（3）告知对采取的行政强制措施如有异议的，可以进行陈述、申辩；
（4）告知如对本行政强制措施不服，可以在收到决定书之日起60日内向 申请行政复议，也可以在收到决定书之日起6个月内直接向 人民法院提起诉讼。
当 事 人签名： 年 月 日
见 证 人签名： 年 月 日
执法人员签名： 、 年 月 日
第1页 共2页
?2．通知当事人到场，当事人不到场：
执法人员邀请见证人 到场见证，并出示浙江省行政执法证件。
当事人的陈述、申辩：
?当事人未进行陈述、申辩。
?当事人进行了陈述、申辩，称： （陈述、申辩的具体内容） 。
现场处理情况：
?执法人员对 （场所、设施、财物的名称、数量等） 实施了 （行政强制措施种类） 的行政强制措施。
?执法人员开列了 （行政强制措施决定文书名称和文号） ，并交由 签名确认。
?执法人员当场向当事人交付上述 （行政强制措施决定文书名称） 。
?执法人员对实施行政强制措施的过程进行了拍摄。
? 。
当 事 人签名： 年 月 日
见 证 人签名： 年 月 日
执法人员签名： 、 年 月 日
第2页 共2页
参考文书样式22
（行政执法机关名称）
责令改正通知书
综执责改通字〔 〕第 号
当事人： （当事人姓名或者名称）
地 址： （当事人家庭住址或者住所地）
经查，你（单位） （写明当事人的违法事实包括违法的时间、地点和具体违法行为内容等） 。你（单位）的上述行为已经违反了 的规定。
依据 的规定，现责令你（单位） （写明改正的具体内容、要求，注明逾期不改或者拒不改正应承担的法律责任） 。
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式23
（行政执法机关名称）
责令改正情况复查记录
当 事 人 | |
复查时间 | |
复查地点 | |
现场复查情况： | |
现 场 复 查 照 片 | |
当 事 人： | |
见 证 人： | |
执法人员： 执法证号： 执法人员： 执法证号： | |
备 注 | |
参考文书样式24
送达方式及地址确认书
案由 | 立案号 | ||
当事人填写送达地址确认书的告知事项 | 1．为便于当事人及时收到法律文书，保证执法程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址； 2．确认的送达地址适用于各个行政执法阶段，包括调查、处理、执行； 3．处理期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址； | ||
当事人提供自己的送达地址 | 1．确认下列地址为送达地址： 地址： 邮编： 收件人： 电话： 2．指定以下代收人地址为送达地址： 代收人： 与本人关系： 地址： 邮编： 3．指定下列现代通讯方式送达： （1）手机短信，接收号码： （2）传真，接收号码： （3）电子邮件，邮箱地址： （4）其他方式及码址： 4．其他联系方式： | ||
当事人对自己送达地址的确认 | 我已经阅读了（听明白）上述告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的。如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使法律文书无法送达或及时送达，自愿承担由此可能产生的法律后果。 当事人签名、盖章或捺指印： 年 月 日 | ||
执法人员签 名 | 年 月 日 | ||
备 注 | |||
参考文书样式25
（行政执法机关名称）
征 询 意 见 函
综执征函字〔 〕第 号
（主送机关的名称） ：
本机关经调查发现 （简述违法行为） ，因当事人的行为涉嫌违反 的规定，本局于 年 月 日立案查处。
根据《浙江省城市管理相对集中行政处罚权条例》第二十条第二款的规定，执法部门查处违法行为，需要有关行政管理部门认定的，有关行政管理部门应当及时认定，现特向贵单位征询以下事项：
（写明具体需要认定的事项） 。
盼请复函。
附： （附便于行政管理部门的有关案件材料） 。
联 系 人： 联系电话：
行政执法机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式26
（行政执法机关名称）
案 件 移 送 函
综执移送字〔 〕第 号
（受移送机关的名称） ：
本机关于 年 月 日对 一案立案调查，在调查中发现 （当事人的违法行为时间、地点、情节、内容等） ，故此案超出本机关管辖范围，根据 规定，现将该案移送你单位处理。
特此移送。案件查处结果请及时函告本机关。
附有关材料：
1．
2．
3．
联 系 人： 联系电话：
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式27
（行政执法机关名称）
涉嫌犯罪案件移送书
综执罪移字〔 〕第 号
（受移送公安机关名称） ：
本机关于 年 月 日对 （填写案件名称，规范表述为“当事人的姓名或名称+涉嫌+违法行为性质”） 一案立案调查，在调查中发现 （当事人的违法行为时间、地点、情节、内容等以及违法行为涉嫌构成犯罪的罪名和触犯的刑法条文） 。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现移送你局依法查处。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，本机关将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你局如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知本机关，退回有关案卷材料。
附有关材料：
1．涉嫌犯罪案件情况的调查报告；
2．涉案物品清单；
3．有关检验报告或者鉴定结论；
4．其他有关涉嫌犯罪的材料。
联 系 人： 联系电话：
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
参考文书样式28
（行政执法机关名称）
案 由：
合议时间： 年 月 日 时 分至 时 分
合议地点：
主 持 人： 记 录 人：
合议人员：
案情介绍：
证据材料：
处罚依据： 处罚建议：
讨论记录：
合议意见：
主持人签名： 记录人签名：
合议人员签名：
第 页 共 页
参考文书样式29
（行政执法机关名称）
案件调查终结报告
案 由：
调查时间：自 年 月 日至 年 月 日
调 查 人： 、
案发经过：
当事人基本情况：
违法事实：
相关证据：
当事人意见：
处罚依据：
处罚建议：
调查人签名：
年 月 日
参考文书样式30
（行政执法机关名称）
撤销立案审批表
综执撤立字〔 〕第 号
立案案号 | ||||||
案 由 | ||||||
案件来源 | 立案时间 | |||||
当 事 人 | 个 人 | 姓名 | 出生年月 | |||
性别 | 联系电话 | |||||
身份证或其他有效证件号码 | ||||||
住 址 | ||||||
工作单位 | ||||||
单 位 | 名称 | |||||
法定代表人 或负责人 | 职 务 | |||||
统一社会 信用代码 | 联系电话 | |||||
住 所 | ||||||
案件调查 摘 要 | ||||||
承 办 人 意 见 | 签名： 年 月 日 | |||||
承办机构 审核意见 | 签名： 年 月 日 | |||||
法制机构 审核意见 | 签名： 年 月 日 | |||||
行政机关 负 责 人 审批意见 | 签名： 年 月 日 | |||||
备 注 | ||||||
参考文书样式31
（行政执法机关名称）
立案案号 | |||||
案 由 | |||||
案 发 地 | |||||
当 事 人 | 个 人 | 姓名 | 出生年月 | ||
性别 | 联系电话 | ||||
身份证或其他有效证件号码 | |||||
住 址 | |||||
工作单位 | |||||
单 位 | 名称 | ||||
法定代表人 或负责人 | 职 务 | ||||
统一社会 信用代码 | 联系电话 | ||||
住 所 | |||||
具体违法 事 实 | |||||
相关证据 | |||||
处罚依据 | |||||
承 办 人 意 见 | 签 名： 年 月 日 | ||||
承办机构 意 见 | 签 名： 年 月 日 | ||||
法制机构 意 见 | 签 名： 年 月 日 | ||||
行政机关 负 责 人 意 见 | 签 名： 年 月 日 | ||||
备 注 | |||||
