各乡镇人民政府、街道办事处，区属各有关单位：根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）、省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于推行城镇居民医疗保险市级统筹的意见》（浙人社〔2009〕219号）、舟山市人民政府《关于城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见》（舟政发[2011]52号）和定海区人民政府《关于转发舟山市人民政府关于城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见的通知》（定政发[2011]42号）的文件精神，制定本实施细则。

一、  实施范围和对象

1、超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的定海区城镇户籍居民；

3、定海区城镇户籍未满18周岁的未成年人和18周岁以上的全日制在校生；

5、在定海区域内（含临城街道）各类高等学校就读的全日制在校学生。

二、参保登记

为实行全市统一的城镇居民医保年度，使调整前后的医保年度顺利衔接，对由乡镇劳动保障和就业服务中心、街道劳动保障站（以下统称乡镇、街道劳动保障站）或乡镇、街道委托的社区组织参保的人员设立一个过渡期。过渡期为参保人员以户为单位，持参保人员身份证、户口簿（户籍证明）、近期1寸免冠照二张（续保人员免交照片）到户籍所在地的乡镇、街道劳动保障站办理参保登记。定海城区的在校学生由所在学校（幼儿园）办理参保登记。

新生儿在出生3个月内，若户口薄内其他家庭成员都已经参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险的，可由其父母持新生儿户籍证明或户口簿及相关证件到定海区社会保险事业管理中心（以下简称“区社保中心”）办理参保手续。新生儿参保年度统一为每年的9月1日至次年的8月31日，医疗保险待遇从出生之日起享受。

（二）资格审查

⒉乡镇、街道劳动保障站和学校（幼儿园）按照规定的格式把参保人员基本信息、缴费情况等录入网上申报系统，按规定时间报区社保中心。区社保中心通过信息管理系统对乡镇、街道劳动保障站和学校（幼儿园）报送的信息进行对比审核，生成该医保年度参保人员的基本信息。基本信息填写不正确的，退回乡镇、街道劳动保障站和学校（幼儿园）重新登记；对不符合参保条件的人员，所在乡镇、街道劳动保障站和学校（幼儿园）应及时将已经收取的个人承担部分费用退还给其本人。

三、缴费

（二）乡镇、街道劳动保障站负责收缴本辖区内参保人员的医疗保险费。学校（幼儿园）的学生个人应缴费用由所在学校（幼儿园）负责收缴。

（四）乡镇、街道劳动保障站和学校（幼儿园）于规定时间内完成参保人员基本信息及缴费情况的报送工作，由区社保中心审核确定缴费人数、可免缴人数及实际应缴金额，并出具《定海区城镇居民医疗保险参保人员申报汇总表》由乡镇、街道劳动保障站和学校（幼儿园）确认盖章。

四、医保关系变更管理

（二）参保人员因故中（终）止城镇居民医疗保险的，其所缴的费用不再退还。

五、就医管理

（二）参保人员需凭《病历卡》、《医保卡》就医。除特殊病种门诊、意外伤害、分娩、外地就诊及其他规定不能刷卡结算的情况外，均应刷卡结算，普通门诊费用能刷卡而未刷卡结算的，区社保中心不予支付。

（五）参保人员符合规定特殊病种门诊的，凭二级以上（含二级）医院出具（盖章）的特殊病种诊断书和相关病历证明材料到区社保中心办理核准手续。

（七）参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保险基金支付范围：

⒉因计划生育手术（含终止妊娠）发生的医疗费用；

⒋应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

⒍应当由公共卫生负担的医疗费用；

⒏参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费用；已符合出院条件，在医疗机构向其下达出院通知书后仍不出院的，继续治疗期间所发生的医疗费用；

六、健康体检

七、费用结算

（二）参保人员特殊病种门诊及未成年人意外伤害门诊治疗时，医疗费用先由个人垫付，然后凭《病历卡》及相关检查报告单、《特殊病种核准证明》、门诊原始发票和结报人员身份证、银行卡及时到区社保中心办理结报手续。异地居住人员还需提供《异地居住证明》。未成年人还需提供户口薄、监护人银行卡、身份证的复印件。特殊病种门诊及未成年人意外伤害门诊按普通门诊待遇已刷卡结算的费用不再另行给予支付。

（三）参保人员发生的住院分娩医疗费用先由个人垫付，自出院之日起二个月内凭《浙江省生殖健康服务证》、《病历卡》、住院原始发票和结报人员身份证、银行卡到区社保中心办理结报手续。其中剖宫产分娩的还需提供医疗费用清单、出院小结和《生育及计划生育手术证明》。

（五）参保的未成年人因意外伤害引起残疾的，凭发生意外事故的证明材料（如学校出具的意外伤害事故发生经过的事故报告、公安部门出具的道路交通事故认定书或刑事案件证明书、卫生部门出具的中毒事故证明材料等）、定海区劳动鉴定委员会出具的《残疾等级鉴定表》和结报人员身份证、银行卡办理支付手续。

（七）参保人员跨参保期住院发生的医疗费用，按出院日期的参保期结算，如其中一个参保期未办理参保的，按实际参保期发生的医药费结算。

（一）各乡镇、街道和学校（幼儿园）应切实做好城镇居民医疗保险工作，按照规定认真对参保人员的资格进行认证，及时收缴医疗保险费。

（三）《病历卡》、《医保卡》遗失或损坏的，由参保人员随带本人身份证（户口簿）到区社保中心办理挂失和补发手续，如属个人原因的，工本费由个人自负。

二○一一年十一月一日

主题词：医疗保险 城镇居民 实施细则 通知

抄送：舟山市人力资源和社会保障局，各乡镇劳动保障和就业服务中心、街道劳动保障站，区社保中心。