朗读
各医疗卫生单位：
现将《余杭区医疗机构依法执业量化分级管理实施方案》印发给你们，请认真贯彻实施。
杭州市余杭区卫生局
2014年2月24日
余杭区医疗机构依法执业量化分级管理实施方案
为进一步加强医疗机构监督管理，建立医疗市场监督管理工作长效机制，提高医疗机构自身管理水平，确保患者就医安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构基本标准》、《医院感染管理规范》等相关卫生法律、法规，结合我区实际，制定本方案。
一、总体目标
通过实行量化分级管理，加大对安全隐患大、社会信誉低的医疗机构的监管力度，提高医疗市场监督管理水平和效能。促进医疗机构健全制度、加强管理、规范行为、依法执业，提高全区医疗机构整体医疗质量和服务水平，保障医疗安全，减少医疗纠纷及医疗事故的发生，为群众提供安全、便捷、质优的医疗卫生服务。
二、分级对象
全区各区级医院（民营医院）、社区卫生服务中心、门诊部、个体诊所。取得医疗机构执业许可证不足一年的不予评级。
三、分级标准
根据评分标准，信誉度等级分为A、Ｂ、Ｃ、D四个等级。
Ａ级： “※”关键项目全部达标，标化分在90分以上。Ａ级代表信誉度良好，卫生管理水平较高；综合性监督频次为每年一次。
Ｂ级： “※”关键项目全部达标，标化分在75—89分。Ｂ级代表信誉度一般，卫生管理水平一般；综合性监督频次为每半年一次。
C级： “※”关键项目全部达标，标化分在60—74分。Ｃ级代表信誉度较差，卫生管理水平较差；综合性监督频次为每季度一次。
D级：“※”关键项目有一项以上不符合要求，或标化分＜60分的，为不合格的医疗机构。被评为D级，且经限期整改后仍不能达C级标准的，将在全区进行通报，公立医疗机构与年终综合目标考核挂钩，民营医疗机构则暂缓校验；并将进行调查取证，依照法律法规给予行政处罚。
四、工作安排
（一）宣传发动（2014年3月1日至2014年3月31日）
召开宣传动员大会、宣传医疗机构卫生监督量化分级管理工作，按照“以示范促规范、以典型推全面”的工作思路，使医疗机构负责人明确开展卫生监督量化分级管理工作的目的意义，建立全区医疗机构依法执业档案，全面掌握医疗机构硬件设施、人员资质、档案管理等方面情况，掌握量化分级管理标准。
（二）自查自纠（2014年4月1日至2014年5月31日）
根据量化分级管理评分标准，医疗机构开展自查工作，对存在问题进行整改。
（三）等级评定（2014年6月1日至2014年8月31日）
由区卫生监督所具体负责开展医疗机构量化分级评定工作。根据《医疗机构监督量化分级管理评分表》（见附件），采取机构自评与卫生监督员现场监督检查评分，最终得分须标化（存在合理缺项），标化分=所得的分数/该单位应得的最高分数×100，结合日常监督检查情况评定医疗机构年度等级。医疗机构量化分级实施动态化管理，每二年评定一次，凡发现医疗机构年内有一次违法行为受到卫生行政部门处罚的，必须降低一个等级，且取消年度A级评定资格。
（四）结果公布（2014年10月31日前）
根据统一评定结果，综合日常监督、动态管理情况于每单数年年底，评出该年度参评单位A、B、C、D四个等级，并向社会公布等级评定结果，向医疗机构颁发全区统一制作的“等级标识”。对获得A级医疗机构给予颁发流动标牌。
四、有关要求
1．提高认识。要充分认识实施卫生监督量化分级管理工作的重要性，统一思想，精心部署，周密安排，要以此作为规范辖区内医疗机构执业行为，强化管理的抓手，提高医疗机构信用度，提高医疗服务能力。
2．大力宣传。要加强与新闻媒体的联系和沟通，及时宣传报道工作的情况。用社会力量促进监督量化分级管理工作的开展，接受社会监督。
3．相互协作。医疗机构要积极配合，按照要求时限完成各阶段整改工作，确保量化分级管理工作的顺利进行。
4．公平公正。辖区各医疗机构监督量化分级管理工作，实行全程监督、量化评价、动态监管、公开透明的原则。
附件：
余杭区医疗机构依法执业量化分级管理评分表（试行）
（区属医院）
总得分： ；合理缺项分： ；标化分： ；核定等级： 级。
| 单位名称（盖章）： | 法人/负责人： | |||||||
| 地址： | 联系电话： | |||||||
| 医疗机构执业许可证编号： | ||||||||
| 项目 | 评查内容 | 分值 | 评查标准 | 扣分 原因 | 得分 | |||
| 许可证管理（7分） | 医疗机构执业许可证 | ※ | 无有效许可证或诊疗活动超出许可范围 | |||||
| 放射诊疗许可证 | ※ | 无有效许可证（包括副本） | ||||||
| 亮证经营 | 2 | 许可证未悬挂于明显处所，扣2分 | ||||||
| 医疗技术开展情况 | 2 | 二、三类技术无有效审批材料，发现一项扣2分；一类技术不符合规定开展，发现一项扣1分 | ||||||
| 挂牌科室管理 | 1 | 发现与许可项目不符合的，扣1分 | ||||||
| 医疗广告管理 | 2 | 未经审批或内容不符的，扣2分 | ||||||
| 人员管理（10分） | 卫技人员资格与注册情况 | 7 | 使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，扣6分；外聘专家无资格或未注册，扣1分 | |||||
| 佩戴标牌 | 2 | 未佩戴载有本人姓名、职务或职称的标牌，发现一人扣0.5分，扣完为止 | ||||||
| 会诊管理 | 1 | 未建立医师外出会诊管理档案，扣1分 | ||||||
| 传染病管理（10分） | 感染性疾病科或传染病分诊点的设置 | 2 | 二级以上综合医院设立感染性疾病科，其他医疗机构设立传染病分诊点。未设立扣2分 | |||||
| 传染病报告 | 2 | 未按规定内容、程序、方式、时限报告，扣2分 | ||||||
| 发热门诊和肠道门诊 | 选址 | 2 | 未相对独立设置，扣2分 | |||||
| 流程 | 1 | 不合理，有交叉污染，扣1分 | ||||||
| 引导 | 1 | 无明显标识和导引标志，扣1分 | ||||||
| 人员 | 1 | 无上岗人员，扣1分 | ||||||
| 防护 | 1 | 未配备必要的防护用品，扣0.5分；未采取必要的防护措施，扣0.5分 | ||||||
| 医院感染管理（30分） | 管理组织和制度的建立 | 1 | 无组织扣0.5分；制度不完善，每项扣0.5分，扣完为止 | |||||
| 消毒与灭菌效果监测 | 3 | 使用中的消毒液、无菌物品、空气、物表、医务人员手未按要求开展监测，每项扣1分，扣完为止；现场抽检不符合要求，每项扣1分，扣完为止 | ||||||
| 消毒技术培训 | 1 | 未开展、无记录扣1分 | ||||||
| 消毒产品管理 | 2 | 未建立进货检查验收制度扣1分；现场检查发现索证不完善，每类扣1分 | ||||||
| 一次性用品管理 | 2 | 使用后未及时进行无害化处理，现场检查发现一处扣1分，扣完为止；发现复用扣2分 | ||||||
| 灭菌物品 | 3 | 进入人体组织或无菌器官的医疗用品未达到无菌要求，现场检查发现一处扣1分，扣完为止 | ||||||
| 注射、穿刺、采血器具 | 1 | 未一人一用一灭菌扣1分 | ||||||
| 消毒物品 | 2 | 接触皮肤、粘膜的器械和用品未达到消毒要求，现场检查发现一处扣1分，扣完为止 | ||||||
| 消毒供应中心（7分） | 三区分设 | 1 | 三区不分或逆行，扣1分 | |||||
| 消毒灭菌过程监测 | 1 | 新安装、移位、大修后的灭菌器，未按规定进行物理、化学、生物监测直接投入使用的，扣1分 | ||||||
| 2 | 灭菌包内未放置化学指示物，扣1分；预真空消毒锅未按要求进行B-D试验，扣1分 | |||||||
| 2 | 未按要求对灭菌器进行生物监测，扣2分 | |||||||
| 1 | 未建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，扣0.5分；记录不完全，扣0.5分 | |||||||
| 重点部门特别要求（8分） | 手术室 | 1 | 麻醉用具未定期清洁、消毒，扣1分 | |||||
| 产房、人流室 | 1 | 传染病或疑似传染病及未进行血传播疾病筛查的产妇，未隔离待产、隔离分娩，扣1分 | ||||||
| 口腔科 | 1 | 综合治疗椅、操作台面、所使用的仪器，有血液、体液污染后未立即清洁消毒，扣1分 | ||||||
| 中医科室 | 1 | 针灸针具未做到“一人一针一用一灭菌”，扣0.5分；火罐等未做到“一人一用一消毒”，扣0.5分 | ||||||
| 治疗室、换药室、注射室 | 1 | 治疗车、换药车未按上层清洁区、下层污染区的原则摆放，扣0.5分；进入病室的治疗车、换药车未配备速干手消毒剂，扣0.5分 | ||||||
| 1 | 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体放置时间超过2小时仍继续使用的，扣0.5分；启封抽吸的各种溶媒超过24小时仍继续使用的，扣0.5分 | |||||||
| 影像科 | 1 | 超声探头未做到一人一用一消毒或隔离膜的，扣1分 | ||||||
| 普通病房 | 1 | 床单元、直接接触皮肤的床上用品，遇污染未及时更换，扣1分 | ||||||
| 放射管理（8分） | 管理人员 | 1 | 未配备专（兼）职管理人员，扣1分 | |||||
| 工作人员资质 | 1 | 发现有工作人员未取得《放射工作人员证》上岗，扣1分 | ||||||
| 工作人员职业健康 | 2 | 无岗前、在岗、离岗职业健康体检报告，每人次扣1分，扣完为止 | ||||||
| 工作场所和设备检测 | 2 | 当年度未开展，扣2分；工作场所和设备检测不合格，维修后未经有资质的单位检测直接启用的，扣2分 | ||||||
| 防护用品配备 | 1 | 未配备工作人员防护用品，扣0.5分；未配备受检者个人防护用品，扣0.5分 | ||||||
| 危害告知 | 1 | 未告知受检者辐射对健康的影响，扣1分 | ||||||
| 医疗废物管理（12分） | 管理制度 | 2 | 无医疗废物管理责任制扣0.5分；无应急方案，扣0.5分；无专兼职管理人员扣0.5分；未落实医疗废物管理工作，扣0.5分 | |||||
| 工作人员管理 | 1 | 未配备个人防护用品扣0.5分；未定期进行健康检查扣0.5分 | ||||||
| 暂存点设置 | 2 | 未远离食品加工区、医疗区、人员活动区及生活垃圾存放场所，扣2分；无明显警示标识，扣0.5分；无防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗及预防儿童接触等安全措施，发现一处扣0.5分，扣完为止 | ||||||
| 分类收集 | 3 | 未进行分类收集，发现一处扣1分；无标志或示意图，发现一处扣0.5分；未使用专用包装袋或容器，发现一处扣1分；有破损或渗漏，发现一处扣0.5分；无警示标识和中文标签的，发现一处各扣0.5分 | ||||||
| 院内转运 | 2 | 未配备符合要求（密闭）的医疗废物专用运送工具的，扣0.5分；登记记录不全的，扣0.5分；未实行院内双签名的，发现一处扣0.5分；非运送人员运送医疗废物，扣0.5分；医疗废物有流失、扩散的，发现一起扣2分 | ||||||
| 集中处置 | 2 | 未与处置中心签订协议，扣1分；未实行危险废物转移联单制度和双签名制度的，扣1分 | ||||||
| 医院污水（3分） | 处理装置 | ※ | 无医院污水处理装置 | |||||
| 污水检测 | 3 | 接触池出口总余氯、粪大肠菌群数未按规定要求监测，各扣0.5分；沙门氏菌、志贺氏菌未按规定要求监测，各扣1分 | ||||||
| 病原微生物实验室生物安全（5分） | 实验活动 | ※ | 一级或二级实验室从事高致病性病原微生物实验活动 | |||||
| 新、改、扩建备案 | 1 | 新建、改建、扩建一级、二级实验室未向杭州市卫生局备案，扣1分 | ||||||
| 应急处置预案 | 1 | 未按规定制定实验室感染应急处置预案并备案，扣1分 | ||||||
| 培训 | 1 | 未每年开展扣0.5分；无生物安全培训合格证扣0.5分 | ||||||
| 标志、标识 | 1 | 未在明显位置标示生物危险标识和生物安全实验室级别标志的，各扣0.5分 | ||||||
| 洗手设施 | 1 | 每一间检验室，非手动洗涤池数量少于1个，扣0.5分，扣完为止 | ||||||
| 临床用血安全（5分） | 设置 | 1 | 未设立临床输血管理委员会，扣1分；未设输血科（血库），扣0.5分；未制定医务人员负责血液收领、发放工作，扣0.5分 | |||||
| 血液储存管理 | 2 | 无专用冷藏设施，扣2分；温度不符合要求，扣0.5分；未按品种、血型、规格、采血日期分类存放，扣1分 | ||||||
| 血液发放管理 | 2 | 未按规定项目核查血袋包装，扣1分；非专人、未持配血单（卡）发血的，扣2分 | ||||||
| 集中空调通风系统（5分） | 基本管理要求 | 2 | 未建立管理制度，扣0.5分；未建立预防空气传播性疾病应急预案，扣0.5分；未建立专门档案，扣1分，内容少一项扣0.5分，扣完为止 | |||||
| 卫生学评价 | 1 | 新、改、扩建的集中空调通风系统未进行预防性卫生学评价，扣0.5分；已投入运行的集中空调通风系统，超过2年未进行经常性卫生学评价，扣0.5分；评价不合格未及时采取措施，扣0.5分。扣完为止。 | ||||||
| 风口设置 | 1 | 新风口未远离污染源并设置防护网和初效过滤器，扣0.5分；送风口和回风口未设置防鼠装置，扣0.5分 | ||||||
| 清洗 | 1 | 开放式冷却塔，空气过滤网、过滤器和净化器，空气处理机组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘，风管系统未按规定清洗，各扣0.5分，扣完为止 | ||||||
| 控烟（5分） | 控烟制度 | 2 | 未建立禁止吸烟管理制度，扣2分 | |||||
| 劝导 | 2 | 发现吸烟者，未及时劝其停止吸烟或离开该场所、区域，扣2分 | ||||||
| 标识 | 1 | 未设置明显的禁止吸烟标识，扣0.5分；设置附有烟草广告的标识和物品，扣0.5分 | ||||||
注：根据标化分确定类别，得分在90分以上的，为A级；得分在75~89分的，为B等级；得分在60~74分的，为C级；得分在60分以下或关键项（※）不合格的，为D级。
被检查人： 检查人：
检查日期： 检查日期：
余杭区医疗机构依法执业量化分级管理评分表（试行）
（卫生服务中心）
总得分： ；合理缺项分： ；标化分： ；核定等级： 级。
| 单位名称（盖章）： | 法人/负责人： | ||||||
| 地址： | 联系电话： | ||||||
| 医疗机构执业许可证编号： | |||||||
| 项目 | 评查内容 | 分值 | 评查标准 | 扣分 原因 | 得分 | ||
| 许可证管理（12分） | 医疗机构执业许可证 | ※ | 无有效许可证或诊疗活动超出许可范围 | ||||
| 放射诊疗许可证 | ※ | 无有效许可证（包括副本） | |||||
| 亮证经营 | 2 | 许可证未悬挂于明显处所，扣2分 | |||||
| 挂牌科室管理 | 6 | 发现与许可项目不符合的，扣6分 | |||||
| 医疗广告管理 | 4 | 未经审批或内容不符的，扣4分 | |||||
| 人员管理（10分） | 卫技人员资格与注册情况 | 8 | 使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，扣6分；外聘专家无资格或未注册，扣2分 | ||||
| 佩戴标牌 | 2 | 未佩戴载有本人姓名、职务或职称的标牌，发现一人扣0.5分，扣完为止 | |||||
| 传染病管理（10分） | 传染病分诊点的设置 | 3 | 未设立传染病分诊点。未设立扣2分 | ||||
| 传染病报告 | 4 | 未按规定内容、程序、方式、时限报告，扣2分 | |||||
| 人员 | 1 | 无上岗人员，扣1分 | |||||
| 防护 | 2 | 未配备必要的防护用品，扣1分；未采取必要的防护措施，扣1分 | |||||
| 医院感染管理（30分） | 管理组织和制度的建立 | 1 | 无组织扣0.5分；制度不完善，每项扣0.5分，扣完为止 | ||||
| 消毒与灭菌效果监测 | 5 | 使用中的消毒液、无菌物品、空气、物表、医务人员手、灭菌器未按要求开展监测，每项扣1分，扣完为止；现场抽检不符合要求，每项扣1分，扣完为止 | |||||
| 消毒技术培训 | 1 | 未开展扣1分 | |||||
| 消毒产品管理 | 2 | 未建立进货检查验收制度扣1分；现场检查发现索证不完善，每类扣1分 | |||||
| 一次性用品管理 | 2 | 使用后未及时进行无害化处理，现场检查发现一处扣1分，扣完为止；发现复用扣2分 | |||||
| 灭菌物品 | 5 | 进入人体组织或无菌器官的医疗用品未达到无菌要求，现场检查发现一处扣1分，扣完为止 | |||||
| 注射、穿刺、采血器具 | 1 | 未一人一用一灭菌扣1分 | |||||
| 消毒物品 | 3 | 接触皮肤、粘膜的器械和用品未达到消毒要求，现场检查发现一处扣1分，扣完为止 | |||||
| 重点部门特别要求（10分） | 消毒供应室 | 2 详细咨询:关注微信公众号"宁波政策" 版权保护: 本文由 主页 > 各省市政策 > 浙江省 > 杭州市 > 余杭区 > 法定主动公开内容，转载请保留链接: https://www.nbxinxi.com/a/yuhangqu/20210527/89988.html  关注微信公众号"宁波政策"
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