为规范开展责任医生签约服务工作，根据《浙江省卫生计生委办公室关于印发浙江省责任医生签约服务工作规范（试行）的通知》（浙卫办基层〔2015〕3号）和《杭州市余杭区人民政府办公室印发<关于推进责任医生签约服务工作的实施意见>的通知》（余政办〔2016〕 64号）等文件精神，特制定《余杭区责任医生签约服务工作规范（试行）》，现印发给你们，请结合当地工作实际，扎实推进责任医生签约服务工作。 

　　杭州市余杭区卫生和计划生育局 

　　2016年5月30日 

　　余杭区责任医生签约服务工作规范 

　　（试行） 

　　为深入推进责任医生签约服务，进一步完善机制，规范管理，实现有效签约服务，根据《杭州市余杭区人民政府办公室印发<关于推进责任医生签约服务工作的实施意见>的通知》，制订余杭区责任医生签约服务工作规范。 

　　一、签约服务对象 

　　余杭区辖区内常住的参加余杭区基本医疗保险的参保户籍居民，起步阶段以慢性病患者、60岁以上老年人、儿童、残疾人、失独家庭人员等重点人群为主。2016年，全区规范签约服务覆盖20%的户籍人口，其中50%签约对象必须为慢性病患者（具体详见附件1）。 

　　二、签约服务主体 

　　签约医生由基层医疗卫生机构注册的全科医师（临床类别或中医类别）、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师（执业助理医师）担任。 

　　全科医师（责任医生）为签约主体，组建由社区护士、公共卫生医生、乡村医生等为成员的全科医生团队为居民提供服务，签约对象基本医疗和公共卫生管理由签约团队负责，打破现有的网格化管理模式，未参加签约居民仍按现有模式管理。 

　　三、签约原则和方式 

　　（一）签约原则 

　　1．必须是在双方自愿、公平和诚信的原则下签订。 

　　2．签约周期原则上不少于1年，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可选择续约或终止契约关系。签约期间，特殊情况下可变更签约医生。 

　　3．每位居民同期只能选择1名责任医生；每名责任医生应根据自身的服务能力，签约合适数量的居民。 

　　（二）签约方式 

　　余杭区辖区内常住的参保居民，凭身份证和医保卡到所在辖区的基层医疗卫生机构或指定的地点办理签约服务手续。居民可自主选择基层医疗卫生机构的1名责任医生，与其签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项（格式参见附件2）。 

　　四、签约服务内容和服务路径 

　　签约服务内容主要为防治结合的健康管理服务，包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务，其中个性化健康管理服务可以多样化。 

　　签约服务路径以“预约门诊—基层首诊—双向转诊”为主要路径，提倡全科门诊随访、团队组合服务，以需求为导向提供个性化健康管理服务，有效实现“防治结合”的健康管理。 

　　（一）预约门诊  

　　对管理的慢性病病人和需要提供便捷服务的签约居民、或需要提供特殊服务（包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等）的签约居民，实行门诊预约服务。工作流程： 

　　1．签约对象与签约责任医生间通过多种形式（包括电话、诊间、微信、网络PC终端、移动终端等）进行预约服务； 

　　2．签约责任医生或团队人员通过预约系统确定病人预约门诊时间，并告知签约服务对象，必要时给予提醒； 

　　3．导医台引导预约的签约服务对象到签约责任医生处就诊。 

　　（二）基层首诊 

　　签约服务对象通过预约或直接到辖区内基层医疗卫生机构就诊，导医台负责引导其至签约医生处就诊。签约医生落实首诊负责责任，做好对其所接诊签约服务对象的检查、诊断、治疗、转诊、病情告知、健康管理等服务。候诊期间，由导医台或签约助手实施诊前管理，引导其进行健康状况自助检测或进行相关诊疗基本信息采集，相关数据录入或导入责任医生门诊系统和健康档案系统。 

　　当次就诊结束后，责任医生对其进行针对性的健康教育和生活方式指导，视情况与就诊患者预约下次复诊的时间，在当次就诊中完成慢性病人、老年人等人群的健康管理，达到防治结合的有效管理。 

3. 　　双向转诊 

　　1.工作要求。建立可追踪、可调控、可监管的双向转诊信息化平台。区级医疗机构要成立双向转诊办公室（基层医疗机构根据需要设立或指定科室），落实人员负责双向转诊事宜，对外公布双向转诊办公室或指定科室电话，对基层转诊签约服务对象要开通优先就诊绿色通道。实行转出医疗机构负责制。 

　　2.双向转诊流程。 

　　（1）上转流程。对符合上转指征（见附件3）需转至上级医院进一步诊治的非急诊患者，签约医生团队或双向转诊办公室通过预约转诊平台或上级医院的双向转诊科，为其按照预约门诊形式负责转诊事项。预约确定后，由签约团队或预约医院以短信形式通知患者相关预约信息（如就诊时间、地点、方式）。对于急诊患者需转上级医院的患者，可直接通过120转诊，一周内签约病人告知签约医生及其团队，并补齐相关手续。 

　　（2）下转流程。上级医院接诊医生根据病人情况进行门诊或住院治疗，待病人病情稳定符合转回社区的指征（见附件3），由门诊或住院医生通过转诊平台或双向转诊办公室，将转回社区的病人信息与基层双向转诊科室或签约医生对接，签约团队安排时间一周内随访。 

　　责任医生签约服务双向转诊流程图（附件4）。 

　　（四）基本公共卫生服务 

　　签约医生及其团队根据国家和省基本公共卫生服务规范的内容要求为签约服务对象提供基本公共卫生服务。以“分类服务、按需服务”为原则，为慢性病人、失独家庭等重点人群提供针对性的健康管理服务，引导签约的慢性病人在签约医生门诊进行慢性病健康管理，协助签约服务对象开展健康自我管理。对慢性病人根据需要提供增加服务频次的非约定服务，应告知签约服务对象有关收费事项后落实相关服务。 

　　（五）上门服务 

　　签约医生对行动不便的签约服务对象，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，可以提供上门服务，如：家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导等，并按有关规定及双方协议收取相关费用。具体程序如下： 

　　1．申请。在签约服务对象行动不便的情况下，由其本人或家属（无家属的可以委托社区居委会）向签约医生提出上门服务书面或口头申请，申请内容应包括患者的基本情况以及申请上门服务的理由。 

　　2．评估。签约医生收到申请后，根据本单位的医疗服务能力，对病人病情进行评估，对符合家庭诊疗服务相关法律法规规定以及确保医疗安全的，经单位同意，以书面形式告知病人及其家属提供上门服务。 

　　3．告知。签约医生应向签约服务对象告知在家诊疗的有关医疗风险和收费标准。 

　　4．协议。双方达成一致意见后签订上门服务协议；在上门服务期间出现的动态变化，签约医生应重新进行评估，重新签订协议服务或中止服务。 

　　（六）家庭病床 

　　具体按照由余杭区卫生和计划生育局、余杭区人力资源和社会保障局联合下发的《关于印发余杭区家庭病床服务规范（试行）的通知》（余卫计〔2015〕11号）文件相关要求执行。家庭病床需由专人负责。 

　　（七）签约服务对象互动 

　　基层医疗卫生机构通过门户网站、微信、手机APP、区域信息平台等多种形式，让签约服务对象掌握签约服务相应信息，可查询和补充个人信息，与签约医生进行互动，鼓励和协助签约服务对象开展健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动。 

　　五、签约服务考核 

　　责任医生签约服务工作将纳入对各社区卫生服务中心绩效考核的主要指标，对经考核认定的有效签约服务，按考核结果核拨签约服务费。具体考核办法将另行发文。 

　　各社区卫生服务中心将责任医生签约服务工作纳入本单位绩效考核的核心内容，考核评价全科医生团队对签约服务对象的服务数量、服务质量和满意度，将考核结果与职工签约服务经费分配直接挂钩，并向提供有效签约服务的工作人员倾斜。签约服务费不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额。 

　　六、签约服务工作要求 

　　1.统一思想，提高认识。开展责任医生签约服务是建立分级诊疗制度的基础。各社区卫生服务中心要统一思想，提高对签约服务的认识，要把这一工作作为基层卫生的重点工作来抓，不流形式，不走过场。 

　　2.分工协作，狠抓落实。责任医生签约服务采取社区卫生服务中心主任负责制。同时，各社区卫生服务中心要指定专门科室负责对责任医生签约服务的管理，完善工作机制，深化服务内涵，优化服务流程。