各镇人民政府、街道办事处，区直各单位：

　　现将《浙江省行政许可参考文书样式》转发给你们，请遵照执行。

　　杭州市余杭区人民政府法制办公室

　　2013年8月22日

　　浙江省行政许可参考文书样式

　　目 录

　　1、行政许可申请表

　　2、行政许可申请材料收件凭证

　　3、行政许可材料补正告知书

　　4、行政许可受理通知书

　　5、行政许可不受理告知书

　　6、行政许可不予受理决定书

　　7、行政许可现场核查笔录

　　8、行政许可陈述申辩告知书

　　9、行政许可陈述申辩笔录

　　10、行政许可听证告知书

　　11、行政许可听证公告（一、二）

　　12、行政许可听证通知书

　　13、行政许可听证笔录

　　14、行政许可延期决定通知书

　　15、行政许可特别程序期限告知书

　　16、准予行政许可决定书

　　17、不予行政许可决定书

　　18、行政许可变更决定书（一、二）

　　19、行政许可不予变更决定书

　　20、行政许可准予延续决定书

　　21、行政许可不予延续决定书

　　22、行政许可现场检查笔录

　　23、行政许可责令（限期）改正通知书

　　24、行政许可撤回决定书

　　25、行政许可撤销决定书

　　26、行政许可注销决定书

　　27、委托书

　　28、征求意见函

　　29、检验（检测、检疫、鉴定、评审等）委托书

　　30、行政许可听证申请书

　　31、行政许可听证报告

　　32、行政许可内部审批表

　　33、送达回证

　　34、结案报告

　　行政许可参考文书样式1

　　行政许可申请表

　　申请日期： 年 月 日 编号：

　　附件:行政许可申请材料清单

　　注: 1、申请事项内容根据各部门实际填写。

　    　2、其他申请信息可添加至此表下。

　　行政许可申请材料清单

　　行政许可参考文书样式2

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可申请材料收件凭证

　　许申收字〔    〕第 号

　　申请人：

　　申请许可事项：

　　今收到以下材料：

　　（行政许可专用印章）

　　年 月 日

    本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

    行政许可参考文书样式3

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可材料补正告知书

　　许补告字〔    〕第 号

（申请人姓名或名称）：

　　你（单位）于 年 月 日提出的（行政许可事项名称）行政许可申请收悉，根据 （法律依据名称及条款）的规定，经审查，所提供的申请材料（不齐全或不符合法定形式），需要补正内容如下：

　　　　申请人/受委托人签收（签字）：　　 联系人（经办人）：

　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　 联系电话：

　　　　年 月 日 　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　　（行政许可专用印章）

　　年 月 日

　　本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

　行政许可参考文书样式4

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可受理通知书

　　许受字〔    〕第 号

（申请人姓名或名称）：

　　你（单位）于 年 月 日提出的（行政许可事项名称）行政许可申请收悉。经审查，该申请事项属于本机关的职权范围，申请材料齐全，符合法定形式要求。

　　根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项规定，本机关决定予以受理，办理期限为 个工作日，将于 年 月 日前依法作出行政许可决定（依法需要听证、招标、拍卖、检验、检测、检疫、鉴定和专家评审的，或者经批准延长办理期限的，将另行告知）。

　　特此通知。

　　申请人/受委托人签收（签字）： 　　联系人（经办人）

　　联系电话：　　　　　　　　　　　　 联系电话：

　　年 月 日 　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　　（行政许可专用印章）

　　年 月 日

　　本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

　行政许可参考文书样式5

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可不受理告知书

　　许不受字〔    〕第 号

　　
（申请人姓名或名称）：

　　经审查，你（单位）于 年 月 日提出的（申请事项名称）申请依法不需要取得行政许可，本机关对你（单位）提出的申请不受理。

　　特此告知。

　　　　（行政许可专用印章）

　　年 月 日

　　本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

　　行政许可参考文书样式6

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可不予受理决定书

　　许不予受字〔    〕第 号

（申请人姓名或名称）：

　　经审查，你（单位）于 年 月 日提出的（行政许可事项名称）申请，因存在下列第 种情形，根据（法律依据名称及条款）的规定，决定不予受理：

　　1、该事项依法不属于本行政许可机关职权范围，你（单位）可以向（有管辖权的行政许可机关名称）申请行政许可；

　　2、（法律、法规、规章规定其他不予受理的情形）。

　　如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向 或 申请行政复议，或者三个月内直接向人民法院提起行政诉讼。

　　（行政许可专用印章）

　　年 月 日

本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

　　行政许可参考文书样式7

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可现场核查笔录

　　申请人：

　　申请项目：

　　核查内容：

　　核查地点：

　　核查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

　　核查记录：执法人员 、 ，执法证号： 、 ，在 的陪同下，按照 ，对 进行核查。（现场核查的简要经过）

　　（现场核查的主要情况，申请人已具备的条件、存在的问题及相关数据）

　　（根据需要，可以附图、照片或其他材料）

　　（核查结论）

　　（本页不够可以续页）

　　当事人签名：　　　 见证人签名：

　　核查人员签名：　　　 记录人签名：

　　第 页，共 页

　　（行政许可机关名称）

　　现场核查笔录

　　（接上页）

　　当事人签名：　　 见证人签名：

　　核查人员签名：　　 记录人签名：

　　第 页，共 页

　　行政许可参考文书样式8

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可陈述申辩告知书

　　许权告字〔    〕第 号

（申请人/利害关系人姓名或名称） ：

　　（申请人姓名或名称）                      于      年   月   日向本机关提出的 （行政许可事项名称） 行政许可申请，本机关已受理。现将有关情况向你（单位）告知：（写明关系他人重大利益的具体情况） 。

　　根据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条的规定，你（单位）依法享有陈述权、申辩权。如需要进行陈述、申辩的，请你（单位）在接到本告知书之日起的5日内，到本机关进行陈述、申辩，逾期未进行陈述、申辩的，视为自动放弃上述权利。

　　本机关地址：       邮政编码：

　　联 系 人：        联系电话：

　　申请人/利害关系人（签章）：

　　签收日期：

　　（行政许可专用印章）

　　年 月 日

　　行政许可参考文书样式9

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可陈述申辩笔录

　　时间： 年 月 日 时 分至 时 分

　　地点：

　　陈述申辩人：（姓名、住址、工作单位、联系方式）

　　执法人员： 执法证号：

　　记录人：

　　告知：（申请人的申请及受理情况、拟作出的许可决定、与利害关系人的重大利害关系以及当事人享有的权利）。你是否听清楚了？

　　答：

　　（本页不够可以续页）

　　陈述申辩人签名： 记录人签名：

　　执法人员签名：

　　第 页，共 页

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可陈述申辩笔录

　　（接上页）

　　陈述申辩人签名： 记录人签名：

　　执法人员签名：

　　第 页，共 页

　　行政许可参考文书样式10
 

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可听证告知书

　　许听告字〔 〕第 号

　　（申请人/利害关系人姓名或名称）：

　　（申请人姓名或名称）于 年 月 日向本机关提出（行政许可事项名称）的申请，本机关已受理。经审查，该申请直接涉及（申请人与他人之间重大利益关系的情况），现向你（单位）告知。根据《中华人民共和国行政许可法》第四十七条的规定，你（单位）可以自收到本告知书之日起5日内，以（信函、电报、电传、传真、电子数据交换、电子邮件等方式）向本机关提出听证申请，逾期未提出的，视为放弃听证。

　　本机关地址：       邮政编码：

　　联 系 人：        联系电话：

　　申请人/的利害关系人（签章）：

　　签收日期：

　　（行政许可机关印章）

　　年 月 日

　　注：本文书根据《行政许可法》第四十七条规定设计，用于确定的利害关系人听证权利告知。

　行政许可参考文书样式11-1

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可听证公告

　　许听公字〔 〕第 号

　　（申请人姓名或名称）申请 （行政许可事项名称），经审查，(涉及申请人与他人之间重大利益关系的具体情况)，根据《中华人民共和国行政许可法》第四十七条的规定，与该行政许可事项有重大利益关系的公民、法人或者其他组织，均可以于 年 月 日前向本机关书面提出听证申请。逾期未提出的，视为放弃听证。

　　联系人：

　　联系方式：（联系电话、联系地址、电子邮箱等）

　　特此公告。

　　（行政许可机关印章）　　　

　　　 年 　 月 　日　

　　注：本文书根据《行政许可法》第四十七条规定设计，用于不确定利害关系人听证权利的公告。

　行政许可参考文书样式11-2

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可听证公告

　　许听公字〔 〕第 号

　　（申请人姓名或名称）申请（行政许可事项名称及具体内容），该行政许可事项属于：（选择相应的项目并在□中打√。）

　　□１、根据法律、法规、规章规定应当听证的事项；

　　□２、本机关认为该申请事项涉及公共利益，需要听证。

　　根据《中华人民共和国行政许可法》第四十六条之的规定，本机关定于 年 月 日 时 分在 （地点） ，公开举行听证。请要求参加听证的单位或者个人于 年 月 日前向本机关登记，并提供联系电话、通讯地址、邮政编码。

　　一、听证人员

　　（听证主持人姓名、职务）

　　二、听证内容

　　（拟作出的行政许可决定）

　　三、听证参加人及旁听人员的报名须知

　　（对报名资格、报名时间、地点、遴选规则等作出说明）

　　四、联系方式

　　（联系人、联系电话、联系地址等）

　　五、注意事项

　　（委托代理人参加的，须提前办理委托代理手续等）

　　特此公告。

　　（行政许可机关印章）　　

　 年 　 月 　日

　　注：本文书根据《行政许可法》第四十六条规定设计，用于行政许可机关依职权主动听证事项的公告。

　行政许可参考文书样式12

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可听证通知书

　　许听通字〔 〕第 号

　　（听证参加人姓名或名称）：

　　根据《中华人民共和国行政许可法》第四十八条第一款第（一）项之规定，并应（行政许可利害关系人、申请人）的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分，在（地点） ，就（行政许可事项名称及具体内容）举行听证，届时请凭本通知准时参加。若无故缺席，视为你（单位）放弃听证要求。听证会可以由你（单位）本人（法定代表人）亲自参加，也可以委托1至2名代理人参加。

　　经本机关负责人指定，本次听证会主持人、听证员、记录员、审查人、参与人名单如下：

　　听证会主持人：　　　　 　　 职务：　 　　　　

　　听证员： 　　　 　　 　 职务：　　 　 　　

　　记录员： 　　　　 　　 职务：　　 　　　

　　审查人员： 　　　　 　　 职务：　　 　　　

　　听证参与人（专业技术人员、法律专家、行业组织代表等）：　

　　在参加听证前，须做好以下准备：

　　1．携带身份证明和有关证据材料；

　　2、如委托代理人参加的，请提前办理委托代理手续；

　　3、申请主持人、听证员、记录人回避的，应及时告知本机关并说明理由。

　　本机关地址：       邮政编码：

　　联 系 人：        联系电话：

　　签收人（签名）： 年 月 日 　　　　　　

　　（行政许可机关印章）

　　年 月 日

　　行政许可参考文书样式13

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可听证笔录

　　听证事项：

　　时 间： 年 月 日 时 分至 时 分

　　地 点：

　　许可申请人：（自然人的姓名、性别、年龄、住址、单位、职务）（法人或其他组织的名称、住所，法定代表人姓名、职务）

　　委托代理人：（姓名、性别、年龄、住址、单位、职务）

　　许可利害关系人： （自然人的姓名、性别、年龄、住址、单位、职务）（法人或其他组织的名称、住所，法定代表人姓名、职务）

　　委托代理人：（姓名、性别、年龄、住址、单位、职务）

　　主持人： 听证员： 记录员：

　　审查人员： 听证参与人：

　　听证的内容记录：（按照听证实际进行顺序如实记录。）

　　（本页不够可以续页）

　　申请人（或其委托代理人）： 主持人：

　　利害关系人（或其委托代理人）: 听证员：

　　记录员： 听证审查人： 听证参与人：

　　第 页，共 页

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可听证笔录

　　（接上页）

　　申请人（或其委托代理人）： 主持人：

　　利害关系人（或其委托代理人）: 听证员：

　　记录员： 审查人： 听证参与人：

　　第 页，共 页

　　行政许可参考文书样式14

　　（行政许可机关名称）

　　行政许可延期决定通知书

　　许延通字〔    〕第 号

（申请人姓名或名称）：

　　你（单位）提出的 （行政许可事项名称） 行政许可申请，本机关已于 年 月 日依法受理。因（延期具体理由）

　　，不能在法定期限内作出决定。依照《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，经本机关负责人批准，决定延长 个工作日，将于 年 月 日前作出行政许可决定。

　　申请人（或其委托代理人）签收（签字）： 年 月 日

　　联系人（经办人）： 联系电话：

　　（行政许可机关印章）