各功能区管委会，各乡镇（街道）人民政府（办事处），县政府直属各单位：

《永嘉县全民基本医疗保险办法》已经县政府第32次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

永嘉县人民政府

2019年6月28日

（此件公开发布）

永嘉县全民基本医疗保险办法

第一章　总　 则

第一条 为建立和完善本县基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知》（温政发〔2018〕1号）等法律法规和政策规定，结合本县实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，医疗保障水平应与经济发展水平相适应，并遵循下列原则：

（一）城乡统筹、全民覆盖。对本县全体居民作出基本医疗保障制度安排，实现人群基本全覆盖。

（二）制度贯通、分类享受。保障参保人员不同的基本医疗需求，符合参保条件的人员可按规定选择和转换不同的医疗保险。

（三）多方筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，鼓励社会捐赠。

（四）分级负责、市级统筹。本县作为独立的统筹区，按照属地管理的原则，实施医疗保险基金的筹集、使用和管理，积极参与温州市建立市级统筹风险调剂金。待条件成熟时，实现温州市基本医疗保险基金统收统支。

第三条 构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。

第四条 医疗保障行政部门主管本辖区医疗保险工作，负责本办法的组织实施以及基本医疗保险统筹规划、政策制定、监督管理。

发改、经信、教育、公安、民政、财政、人力社保、卫生健康、审计、市场监管、总工会、残联以及税务等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。

乡镇（街道）政府负责本辖区城乡居民基本医疗保险组织实施工作。乡镇（街道）成立城乡居民基本医疗保险管理办公室，负责城乡居民医保政策宣传与贯彻执行、组织发动参保、参保资金复核与缴入国库、报销材料收件与初审等工作。社区（村）成立城乡居民医保管理小组，负责做好城乡居民参保的宣传、参保资金的收缴、政策咨询、信息录入等工作。

第二章 职工基本医疗保险

第五条 本县行政区域内的下列人员应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位及其职工（含退休、退职人员）；

（二）已在本县参加职工基本养老保险的劳动年龄段内的灵活就业人员；

（三）国家、省、市规定的其他人员。

第六条 本县职工医保基金由统筹基金和个人账户基金构成，职工医保费以上一年度全省在岗职工月平均工资为缴费基数，用于建立统筹基金和个人账户基金。

第七条 职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照本办法规定共同缴纳职工医保费。

第八条 本县职工医保（含住院统筹和门诊统筹）缴费比例按当年医疗保险缴费基数的3%—11%之间确定。

职工医保门诊统筹政策实施前已办理退休手续并享受住院统筹待遇的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按缴费当年医疗保险缴费基数和费率一次性缴纳（其中财政补助50%）；门诊统筹政策实施前用人单位已退休、退职并终身享受职工医保住院统筹待遇的人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社（医）保经办机构办理参保手续后，可终身享受门诊统筹待遇。一次性缴费年限计算标准为：不满70周岁的，按实际年龄计算至75周岁;70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。

目前，本县用人单位及参保人员（含职工和灵活就业人员）暂按下列标准和方式缴纳职工医保费：

（一）用人单位应按当月在职人员工资总额的 6.3%（其中住院统筹4%、门诊统筹2.3%），按月缴纳职工医保费。职工本人按本年度医疗保险缴费基数的1.2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴；

（二）灵活就业人员应按本年度医疗保险缴费基数的7.5%，按月缴纳职工医保费。

第九条 参保人员应同时参加职工大病医疗救助统筹。大病医疗救助统筹月缴费标准不高于上年度全省在岗职工月平均工资的0.2%。目前，本县暂按下列标准和方式缴纳：

（一）在职人员每人每月2元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；  

（二）灵活就业人员每人每月2元，按月缴纳；

（三）退休、退职人员每人每月2元，由养老保险金（退职金）发放单位代扣代缴，按月缴纳。

第十条 参加职工医保的参保人员（机关、财政全额拨款事业单位人员除外）达到法定退休年龄，在办理退休手续时，其参加职工医保累计最低缴费年限应届满20年，其中在本县实际缴费年限应届满10年，退休后不再缴纳职工医保费，终身享受医疗保险待遇。用人单位应按职工在本单位实际工作年限，缴纳相应年限的职工医保费。

参保职工未达到规定缴费年限的，在办理退休手续时，应按缴费当年医疗保险缴费基数和用人单位的费率标准一次性缴费至规定年限。引进人才、公职人员异地调入、转业军官等人员参加本县基本医疗保险按上级有关规定执行。

第十一条 职工医保个人账户按照下列标准和方式划建：

（一）在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按缴费基数1.2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人账户；

（二）根据不同年龄段，按缴费基数的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）缴纳的门诊医疗保险费中划入个人账户:

1.不满45周岁的，按1%划入;

2.45周岁以上至退休（退职）前的，按1.3%划入;

3.退休（退职）后不满70周岁的，按2%划入;

4.70周岁以上的，按2.3%划入。

第十二条 参保单位、参保人员应按规定及时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的，由税务部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

基本医疗保险费不得减免，基本医疗保险基金不计征税、费。

第十三条 职工医保费按月缴纳的人员，中断3个月以内的，按规定补缴职工医保费后，视为连续参保；中断超过3个月的，视为新参保，按当年医疗保险缴费基数补足中断期间的职工医保费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月以内的职工医保住院统筹待遇，其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受。

职工医保费按年缴纳的人员，一个医保年度内未缴费的，按规定补缴职工医保费后，承认缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月以内的职工医保住院统筹待遇，其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受。

首次参保的单位和参保人员，不能补缴参保前的职工医保费。

第十四条 用人单位和参保人员在参保并产生缴费台账后，未按规定缴费的，视为欠缴职工医保费，参保人员在欠缴期间发生的医疗费由所在单位承担，基本医疗保险基金不予支付。

参保单位和参保人员重新开始缴纳并补缴欠缴期间的医疗保险费和滞纳金后，参保人员可继续享受欠缴期间的职工医保待遇。

第十五条 参保单位首次参加职工医保并缴纳医保费的，其职工在缴费当月即享受职工医保住院统筹和门诊统筹待遇。

已整体参保的单位（机关、财政全额拨款事业单位人员除外），其新增的职工医保参保人员在缴费当月享受门诊统筹待遇，其新增的职工医保参保人员住院统筹待遇在连续缴费满6个月后的第7个月开始享受。

第十六条 首次参加职工医保的灵活就业人员，按年度缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受住院统筹待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后的第7个月开始享受住院统筹待遇。门诊统筹待遇在缴费当月即可享受。

第十七条 参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准： 一级及其他医疗机构200元，二级及相应医疗机构300元，三级及相应医疗机构600元。

一个医疗保险年度（简称医保年度）内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

第十八条 一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊，下同）年度最高限额为上年度全省在岗职工年平均工资的6倍。

第十九条 一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以下部分由个人自负；超过起付标准至最高限额以下部分，在职人员和退休人员住院统筹基金分别支付90%和95%，个人分别自负10%和5%；超过最高限额的住院医疗费用，住院统筹基金不予支付。

第二十条 一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用在职工医保住院统筹基金最高限额以上、不超过大病医疗救助最高限额的部分，大病医疗救助金支付90%。

大病医疗救助最高限额为15万元，超过大病医疗救助最高限额的住院医疗费用，大病医疗救助金不予支付。

第二十一条 一个医保年度内，职工医保参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊费用先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金支付完毕后，按以下规定支付：

（一）门诊医疗费用在最高限额10000元以下的部分，由门诊统筹基金按照下列比例负担：

1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；

2.在二级及相应医疗机构就医、零售药店购药或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；

3.在一级及其他医疗机构、社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

（二）超过最高限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

第三章 城乡居民基本医疗保险

第二十二条 本县行政区内的下列人员应参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）：

（一）具有本县户籍的非从业人员；

（二）本县大中专院校在册学生（以下简称大学生）；

（三）本县中小学、幼儿园的在册学生儿童（以下简称学生儿童）；

（四）国家、省、市规定的其他人员。

第二十三条 城乡居民医保费由参保人员个人缴费和政府财政补助组成，用于建立城乡居民医保统筹基金。其中，个人缴费额应达到当地城乡居民医保年筹资标准的30%左右，并随基金收支和待遇调整情况，适当提高个人缴费水平；财政补助部分，按照现行财政体制分别承担。

第二十四条　城乡居民以户为单位按年度缴纳医保费，一个年度内城乡居民医保缴费额不变，城乡居民在规定时间内缴费后，从次年的1月1日至12月31日按照本办法规定享受城乡居民医保待遇。

第二十五条 特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、困境儿童、抚恤优待对象、现役军人父母，个人不缴费，其城乡居民医保费由财政全额补助。

第二十六条 在本县学校、幼儿园就读、就托的非本县户籍的大学生及学生儿童参加城乡居民医保，享受与本县户籍学生儿童同等财政补助政策。

在校学生儿童以学校、幼儿园为单位整体参保，具体办法另行规定。

第二十七条 符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可以在3个月内办理参保缴费手续，缴纳当年度城乡居民医保费后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

未能按本办法第十条规定一次性补足规定年限职工医保费的退休参保人员，符合城乡居民医保参保条件的，可在3个月内办理城乡居民医保参保手续，缴纳当年度城乡居民医保费后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

第二十八条 新生儿父母一方参加城乡居民医保的，新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费，从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费，出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇：

（一）出生3个月内办理参保手续的，即可享受当年度城乡居民医保待遇；

（二）出生3个月之后办理参保手续的，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

第二十九条 城乡居民应当在规定时间内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到社区（村）办理城乡居民医保登记、缴费手续。

学校、幼儿园应协同做好在校（园）学生儿童参保的资格确认、信息录入和保费代收工作，到辖区医保经办机构办理参保登记、核定缴费标准后，将保费缴入国库。

第三十条 参加城乡居民医保的本县户籍非从业人员，可转为参加职工医保，相关缴费标准、待遇享受等按本办法第二章规定执行。参保人员达到国家法定退休年龄时，其原城乡居民医保缴费年限按5年折算为1年的标准折算为职工医保缴费年限。其中，学生儿童参加城乡居民医保，其城乡居民缴费年限不能折算为职工医保缴费年限。

第三十一条 城乡居民医保参保人员的筹资标准和医疗费用支付标准，根据本县城乡居民医保基金运行情况，在年度城乡居民医保筹资文件中另行规定。

第三十二条 儿童白血病和先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》执行。

第四章 补充医疗保险

第三十三条 建立大病保险制度，参加职工医保和城乡居民医保的参保人员统一纳入大病医疗保障制度范围。按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制。大病保险实行温州市级统筹，具体筹资标准、起付标准、待遇支付标准等按温州市大病保险政策执行。

第三十四条 鼓励用人单位为本单位职工建立补充医疗保险，用于补助本单位职工个人负担过重的医疗费用，所需补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，在劳动保险费中列支。

鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与基本医疗保险相衔接的商业保险，满足多样化、多层次的医疗保障需求。

第三十五条 国家公务员在参加职工医保的基础上，按现行政策参加国家公务员医疗补助，享受相应医疗补助待遇。公务员医疗补助办法由医疗保障行政部门会同财政部门制定，报县人民政府批准后公布实施。

第五章 其他人群参保

第三十六条 本县职工医保制度实施前已退休、退职人员，用人单位按照参保当年医疗保险缴费基数和费率及退休退职人员应缴年限一次性缴纳职工医保费。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳，分期缴纳期限为3至10年。退休、退职人员应缴年限计算标准为：不满70周岁的，计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。

第三十七条 离休干部（老红军）、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗经费由原渠道解决。

第三十八条 中华人民共和国成立前参加革命的老工人在参加基本医疗保险的基础上，用人单位应给予建立补充医疗保险。其符合基本医疗保险规定范围的应由个人自负的住院医疗费，用人单位予以全额补助；其符合范围的门诊医疗费个人账户支付后的自负部分，由用人单位予以补助50%。

改制企（事）业单位的中华人民共和国成立前参加革命的老工人，门诊医疗费已按温政办发〔2001〕30号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。

第三十九条 市级以上劳动模范和1956年至1964年期间的省先进生产（工作）者，符合基本医疗保险规定范围的医疗费，按有关规定支付。

企（事）业单位的市级以上劳动模范，其符合范围的门诊医疗费个人账户支付后的自负部分，由用人单位按温政发〔2004〕49号文件规定给予补助;但改制企（事）业单位的市级以上劳动模范，门诊医疗费已按温政发〔2004〕49号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。

第四十条 职工医保门诊统筹政策实施前改制企（事）业单位改制时已退休（退职）并享受住院统筹待遇的人员，不再缴纳门诊医疗保险费，享受门诊统筹和住院统筹待遇。门诊医疗包干费不再发放。

职工医保门诊统筹政策实施后改制的企（事）业单位职工，在职工医保门诊统筹政策实施前已退休、退职并已终身享受住院统筹待遇的，按照前款规定执行。

第四十一条 职工医保门诊统筹政策实施后改制的企（事）业单位职工，在职工医保门诊统筹政策实施后且在改制时已退休（退职）的，以上一年度全省在岗职工月平均工资为缴费基数，由用人单位按缴费当年的费率标准一次性缴纳职工医保费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费不再计提发放。

第四十二条 职工医保门诊统筹政策实施后企（事）业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，以上一年度全省在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费当年的费率标准一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。

享受待遇期满后，应按规定继续缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，方可继续享受住院统筹和门诊统筹待遇。至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第四十三条 职工医保门诊统筹政策实施后改制的企（事）业单位退休人员补充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取，按照原政策规定执行。