朗读
各镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门：
现将《义乌市基本医疗保险实施办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
义乌市人民政府
2014年6月26日
义乌市基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保险制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）、《浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（浙政发〔2003〕24号）等精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为基础，以职工补充医疗保险、城乡居民大病医疗保险为补充。
第三条 基本医疗保险水平要与社会经济发展水平相适应。坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一，调动参保积极性，保持待遇水平相对平衡，实现各项制度顺利衔接。
第四条 市人力社保局负责本办法的组织实施；市人力社保局下属的医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责承办基本医疗保险具体业务和基金的管理、支付。总工会、妇联、发改委、教育局、公安局、民政局、财政（地税）局、卫生局、计生委、审计局等部门，按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。
第二章 职工基本医疗保险
第五条 本市用人单位和职工、有雇工的个体工商户及其雇工，应当参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。
第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。其中用人单位以全部在职职工上月工资总额为缴费基数，按7％比例缴纳；在职职工以本人上年度月平均工资核定缴费基数，按2％比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴；其他人员以不低于上年度省平均工资60%为缴费基数，按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳。
第七条 职工基本医疗保险基金实行统筹和个人帐户相结合。 职工缴费全部划入个人帐户，单位缴费按下列规定划入个人帐户，其余部分纳入统筹基金：
（一）在职人员缴费年限不满20年的，按本人缴费基数的1％划入，满20年但不满30年的，按本人缴费基数的1.5％划入，满30年及以上的，按本人缴费基数的2％划入。
（二）退休人员按本人退休费（统筹支付的养老金）的5％划入，每月不低于60元。退休人员在上述基础上每月再根据其工龄按每年1元的标准划入。
第八条 医保经办机构为每位参保人员建立医疗保险个人帐户，用于支付门诊医疗费用及住院费用中属个人负担的部分，个人帐户不足支付时，由本人现金支付。个人帐户的本金和利息归参保人员所有，可按规定转移、清算和依法继承。
从职工基本医疗保险统筹基金和参保人员个人账户中每月各提取5元，建立普通门诊统筹基金。门诊统筹基金有结余的，划转住院统筹基金。
第九条 参加职工基本医疗保险人员，在连续缴费满6个月后享受医疗保险待遇。
第十条 参保人员退休时，其职工基本医疗保险缴费年限累计满25年的，可享受退休人员医疗保险待遇，不再缴纳职工基本医疗保险费。不足年限的，可由本人以上年度省平均工资80%为缴费基数、按5.5%比例一次性缴足所缺年限的职工基本医疗保险费后，享受退休人员的医疗保险待遇。
参保人员在我市职工基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。
第十一条 门诊医疗待遇
（一）基本特殊病种（慢性病）门诊待遇：一个医疗年度内的起付标准为500元，起付标准以上符合特殊病种目录范围的医疗费用按住院标准支付。
（二）普通门诊待遇：一个医疗年度内，参保人员在本市定点医疗机构发生的符合规定的累计门诊医疗费用（不包括特殊病种门诊），100元（含）以下由本人自付，100元以上1100以下按镇街中心卫生院52%（其中一般诊疗费按70%比例支付）、其它定点医疗机构18%比例支付。中药饮片及针炙推拿项目按上述比例提高20%标准报销结算。
第十二条 住院医疗待遇
一个医疗年度内，参保人员符合规定的住院医疗费用应由个人先承担起付标准，镇街中心卫生院起付标准为500元，本地其他定点医疗机构为800元，本地三级甲等综合性医疗机构为1000元，市外医疗机构为1500元；两次以上（含两次）住院的起付标准，按所住医疗机构类别起付标准的50%计算。起付标准以上的医疗费用，按在职人员90％、退休人员95％比例支付，最高限额为23万元（含基本特殊病种门诊费用）。
第十三条 参加职工基本医疗保险的企业退休人员，可享受两年一次免费健康体检，经费由市财政承担。
第三章 城乡居民基本医疗保险
第十四条 本市户籍未享受职工基本医疗保险待遇的居民参加城乡居民基本医疗保险，应以家庭户为单位。与参加职工基本医疗保险三年以上人员共同在本市生活的非本市户籍配偶及子女，可参加城乡居民基本医疗保险。
第十五条 城乡居民基本医疗保险费采取个人缴费和财政补助相结合的办法筹集。
个人缴费设立两个标准，小额每人每年160元，大额每人每年800元，每个家庭户只能选择一个标准参保。
财政补助包括市财政补助和镇（街道）财政补助两部分。市财政补助每人每年400元（含健康体检费）；镇（街道）财政补助每人每年100元。
非本市户籍参保人员财政不予补助，由本人全额缴纳。
第十六条 下列人员个人缴费由市财政按小额标准补助：五保户、低保户、特困残疾人、“三老”人员（义乌解放前脱产参加我党工作一年以上的老党员、老游击队员、老交通员）、农村户籍独生子女及其父母、城镇户籍独生子女、上年度已参加被征地农村居民养老保险或土地承包经营权流转农民养老保险人员。
第十七条 下列人员个人缴费由市财政按大额标准补助：年满60周岁且无固定收入的县级（含）以上农村劳动模范和三八红旗手、按月发放生活费的退职民办教师、享受定期抚恤补助的烈属、牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡七至十级残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、“两参”退伍军人。
第十八条 在义高校大学生（全日制）应按小额标准参加城乡居民基本医疗保险，享受大额标准住院、特殊病种门诊待遇，不享受普通门诊统筹待遇。
第十九条 城乡居民基本医疗保险基金分为普通门诊统筹基金和住院统筹基金。普通门诊统筹基金按每人每年100元的标准建立。年度基金有结余的，门诊统筹基金划转住院统筹基金，住院统筹基金结转下年度使用。
第二十条 门诊医疗待遇
（一）基本特殊病种（慢性病）门诊待遇：一个医疗年度内的起付标准为500元，起付标准以上符合特殊病种目录范围的医疗费用按小额62%、大额75%比例支付。
（二）普通门诊待遇：大额参保人员参照职工基本医疗保险门诊待遇；小额参保人员累计门诊医疗费用在100元以上900以下参照职工基本医疗保险门诊比例支付。
第二十一条 住院医疗待遇
一个医疗年度内，参保人员符合规定的住院医疗费用应由个人先承担起付标准，起付标准参照职工基本医疗保险。起付标准以上的医疗费用，小额参保人员按镇街中心卫生院72%、其他定点医疗机构62%比例支付，最高限额为9万元（含基本特殊病种门诊费用）；大额参保人员按镇街中心卫生院85%、其他定点医疗机构75%比例支付，最高限额为18万元（含基本特殊病种门诊费用）。
符合条件的参保人员住院分娩每次可享受500元补助。
第二十二条 已参保的中小学生、儿童及60岁以上人员享受每年一次免费健康体检，其余参保人员每两年享受一次。
第四章 职工补充医疗保险
第二十三条 本市下列单位人员应当参加职工补充医疗保险：机关、事业单位正式工作人员（含退休人员，下同）；市属国有企业、集体企业经人力社保部门办理聘用手续的人员；自谋职业人员；已办理退休手续的原失业人员、个体参保人员；其他符合规定的参保人员。
第二十四条 基金筹集标准
（一）机关事业单位以参保人员上月工资（含退休费）总额为缴费基数，按6％的比例缴纳。已终止、注销事业单位的退休人员由市财政按退休费的6％列入预算。
（二）企业单位按全部在职职工上月工资总额的3％缴纳。我市职工基本医疗保险制度实施时未参保的企业退休人员，由医保经办机构在其个人帐户中按本人退休费的3％提取。
（三）我市职工基本医疗保险制度实施时已参保的自谋职业人员和已参保的企业退休人员（含所有享受企业养老待遇人员），由市财政按缴费工资总额或退休费总额的3％列入预算。
第二十五条 基金支付范围
（一）划入个人账户。机关、事业单位在职人员按本人缴费基数的3％、综合财政预算单位（全额拨款单位）退休人员按退休费的5％、其他事业单位退休人员按退休费的3%划入。
（二）支付特殊病种（慢性病）门诊待遇。
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