农村医疗保险各定点医疗机构：

    为提高农村医疗保险基金使用效率，逐步建立控制医疗费用不合理增长的长效机制，确保制度可持续发展，根据《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）、《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发[2012]28号）、《关于加强医疗机构医药费用控制的指导意见》（浙卫发[2012]276号）和《宁波市基本医疗保险付费管理暂行办法》（甬人社发[2012]423号）精神，对我区农村医疗保险（以下简称农村医保）门诊医疗付费管理制定如下暂行办法：

    一、本办法适用于区医疗保障管理中心（以下称区医保中心）就农村医保参保人员发生的门诊医疗费用与各门诊定点医疗机构进行的结算。

    二、农村医保门诊医疗费用实行总额预算控制下的按服务单元浮动付费，即每个医保年度年初在按本办法核定每家定点医疗机构的门诊服务单元费用、人次人头比、有效服务人头数这三个指标的基础上，计算每家定点医疗机构参保人员的门诊医疗费预算总额，年末根据有效服务人头数变化核定统算总额，并按“结余分享、超支分担”的浮动原则进行年度决算。门诊服务单元费用是指门诊医疗的次均费用。

    三、总额控制指标确定的基本原则

　　（一）提高基金使用绩效。结合农村医保门诊服务人群的变化，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用绩效。

　　（二）年初预定年末统算。以定点医疗机构门诊医疗费历史数据为基础，在每年医保年度的年初，核定各定点医疗机构年度门诊医疗费预算总额，年末时结合各定点医疗机构实际门诊服务人头数核定统算总额。

　　（三）约束与激励并重。按“结余分享、超支分担”的原则进行年度决算，建立约束激励机制，提高定点医疗机构加强管理、控制医疗费用和提高医疗服务质量的主动性和积极性。

四、年初对门诊预算总额的预定

    （一）年初门诊预算总额计算

　　年初门诊预算总额=普通门诊当年度预定有效服务量×普通门诊当年度服务单元定额

　　当年度预定有效服务量=预定服务人头数×人次人头比指标

　　预定服务人头数是指根据上年度在该医院进行门诊就医的参保人员人数，预定当年度的服务人头数。年终决算时按实际发生的门诊服务人头数计算。

　　人次人头比指标是指核定的每家定点医疗机构门诊就医的参保人员人次数与服务人头数的比例。

　　当年度门诊服务单元定额是指核定的每家定点医疗机构的当年度门诊次均医疗费定额。

    （二）人次人头比指标的核定

　　本办法实施后，定点医疗机构门诊人次人头比指标按该医疗机构的2012年度普通门诊实际人次人头比核定。

　　（三）门诊服务单元定额确定

　　1.门诊服务单元定额增长率。单元定额增长率为市级职工医保人均筹资水平增长率与上年医保人均医疗消费支出增长率的算术平均值（以下称单元定额增长率）。

    2.首次门诊服务单元定额的确定。本办法实施后，定点医疗机构首次门诊服务单元定额按2012年实际门诊次均费用确定。定点医疗机构2012年度实际门诊次均费用高于2012年市级职工医保门诊单元服务定额的，按2012年职工医保单元定额确定。

　　3.门诊服务单元定额的调整。本办法实施第二年开始，门诊单元定额最高增长额度按我区实行门诊医疗费用补偿的医疗机构上一年门诊单元定额平均值与单元定额增长率的乘积计算。定点医疗机构上年实际门诊次均费用未超过该医疗机构上年单元定额标准时，上年实际门诊次均费用加上单元定额增长额度后，仍未超过上年单元定额标准的，新年度单元定额按上年单元定额确定。定点医疗机构上年实际门诊次均费用未超过该医疗机构上年单元定额标准时，上年实际门诊次均费用加上单元定额增长额度后超过上年单元定额标准的，新年度单元定额按实际次均费用加上单元定额增长额度确定。定点医疗机构上年实际门诊次均费用超过该医疗机构上年单元定额标准时，新年度单元定额按上年单元定额加上单元定额增长额度确定。对于因政策原因的医疗收费调整和国家扶助倾斜政策，其单元定额按实际使用情况、结合相关规定给予调整。

　　五、总额预算控制的年度决算

　　每个医保年度结束后，根据各定点医疗机构年初门诊预算总额和实际提供的门诊服务人头数，对当年的门诊预算总额进行调整，形成门诊统算总额。

　　年末调整后的门诊统算总额=普通门诊当年度实际有效服务量×普通门诊当年度单元定额

　　当年实际有效服务量=当年门诊实际服务人头数×年初确定的人次人头比指标