农村医疗保险各定点医疗机构：
　　为贯彻落实国家、省、市医药卫生体制改革精神，进一步完善我区农村医疗保险（以下简称农村医保）付费管理办法，鼓励定点医疗机构在保证服务质量的前提下降低成本，控制不合理医疗费用支出，切实减轻参保人员负担，根据《浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见》（浙人社发〔2012〕333号）精神，对我区农村医保部分病种付费管理提出如下意见：
　　一、适用对象
　　农村医保区内定点医疗机构开展阑尾炎、腹股沟疝、股疝、子宫肌瘤住院手术治疗所发生的农村医保费用，一律纳入本办法按病种结算。
　　二、付费标准
　　（一）参保人员因患阑尾炎实施单纯阑尾切除手术（术后需引流的除外），一次住院的各类医疗费用合计为3600元。
　　（二）参保人员因患腹股沟疝、股疝实施单纯疝修补手术，一次住院的各类医疗费用合计为5600元（含疝补片1500元）。
　　（三）参保人员因患子宫肌瘤实施子宫肌瘤剔除手术（或子宫次全切除术），一次住院的各类医疗费用合计为3500元。
　　三、费用结算
　　（一）腹股沟疝、股疝手术治疗中疝补片超过1500元付费标准以上的费用由参保人员自费（须经参保人员同意并签字确认）,不计入病种付费标准。
　　（二）按病种结算实行包干形式，实际发生的医疗费低于付费标准的，其差额部分以奖励形式拨付给定点医疗机构；实际发生的医疗费用高于付费标准的，超出部分由定点医疗机构自负。在物价收费标准没有变化的情况下，付费标准保持二年不变。
　　（三）按病种结算费用通过正常住院结算形式上传，按实预付。在数据上传的基础上，同时每月需向区医疗保障管理中心手工上报病种报表一份（按病种分别填报，样式见附件）。在医保年度末进行统算，并根据统算核定数据，对预付费用进行多退少补。
　　（四）参保人员的个人负担按原规定不变。
　　四、相关要求
　　（一）区内定点医疗机构在实施按病种结算前，应与区医疗保障管理中心签订按病种结算医疗服务协议。
　　（二）按病种结算的定点医疗机构，应按病种质量控制标准和临床循证，确定临床标准诊疗规范，严格上述病种出、入院标准，防止出现分解住院、诊断升级、拒绝重病患者、减少必要检查治疗程序、降低服务质量等现象。
　　（三）区人力资源和社会保障局要加强对按病种结算的定点医疗机构稽核，对分解住院、诊断升级、出入院诊断、医疗服务质量等情况进行重点核查。对病种费用发生情况进行定期通报。
　　（四）定点医疗机构应将符合上述病种结算范围的参保人员纳入按病种结算。参保人员在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病不符合按病种结算相关规定的，可由定点医疗机构提出申请，经区医疗保障管理中心确认后，退出按病种结算。区人力资源和社会保障局应加强对按病种结算退出情况的检查考核。
　　（五）本实施意见自2013年1月1日起执行。
　　附件：鄞州区农村医疗保险部分病种手术治疗住院费用按病种结算申请表

　　鄞州区人力资源和社会保障局鄞州区卫生局
　　鄞州区财政局
　　二〇一三年一月二十九日