各医保定点医疗机构、零售药店，各有关单位：

    职工基本医疗保险市级统筹自2010年7月1日起实施以来，随着医疗保险政策的不断调整，尤其是公务员门诊补助和门诊统筹的实施，医保待遇有了较大的提高。但是，医疗保险基金管理使用中也出现了不规范现象，冒名就诊、串换药品、保健品等违法违规行为时有发生，基金安全存在隐患。为稳步实施社会保险法，加强医疗保险基金监管，维护参保人员的合法权益，保证医疗保险基金的安全、有效运行，经研究决定，自2011年9月16日至10月31日，在全县开展一次基本医疗保险专项检查，现将有关事项通知如下：

    一、检查对象

    检查的对象是县内各医保定点医疗机构、零售药店和参保人员。

    二、检查内容

    定点医疗机构：主要检查医保管理制度建立情况，门急诊就医管理情况，住院就医管理情况，收费情况等。

定点零售药店：主要检查医保管理制度建立情况，非处方药、处方药和中药饮片等药品销售情况，财务与结算管理情况等。特别是享受公务员医疗补助人员的购药情况。

    本次检查重点是医保定点医疗机构和零售药店医疗保险基金使用情况，医保基金使用的合法性、合规性，是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出等违法违规行为；参保人员就医、购药行为的合法性、合规性，是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇等违法违规行为。

    三、检查的方法和步骤

专项检查分三个阶段进行：

    一是自查自纠阶段（9月16日至10月10日）。各用人单位特别是机关事业单位要加强对享受公务员门诊补助的干部职工的教育，提高素质，自觉执行法律法规规定，杜绝任何形式的骗取社会保险待遇违法行为发生。各医保定点医疗机构、零售药店要对执行社会保险法等法律法规情况开展自查，特别对享受公务员门诊补助对象的医疗、购药费用结算情况开展自查，主动纠正存在的问题，并对照《基本医疗保险专项检查项目及内容》，于10月10日前将自查报告报县人力资源和社会保障局（联系人：朱荣峰、求永军，联系电话：86240021、86227477）。

    二是执法检查阶段（10月11日至10月25日）。县人力社保局将组织执法检查组，明查与暗访相结合，集中力量对各医疗保险服务机构进行重点抽查。对在自查中发现的问题能认识到位并认真整改的，将依法不予处罚或从轻、减轻处罚；对自查中未上报但在检查中发现以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，依法予以处罚，并根据情况暂停或解除服务协议，直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，将移送相关主管部门，依法吊销其执业资格；对存在就诊或购药次数异常、金额异常、用药异常、检查异常情况的参保人，组织约谈，一旦发现以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，将依法予以处罚。

    三是分析总结阶段（10月26日至10月31日）。县人力社保局将对专项检查开展情况进行分析总结，梳理存在问题，并对专项检查的处理处罚情况进行通报曝光，以惩前毖后。

    四、工作要求

    （一）加强宣传，提高认识。各单位加强对社会保险法等法律法规的宣传，引导参保职工依法依规就医、购药；各医保定点医疗机构、零售药店要充分认识骗取社会保险基金支出的危害性和严重性，自觉遵守相关法律法规，依法经营、合法经营。

    （二）加强领导，认真执法。为加强此次专项检查的领导，县人力社保局成立专项检查领导小组，由局长任组长，社会保险分管领导、监察分管领导任副组长，县社会保险事业管理局、县劳动保障监察大队等相关单位负责人为成员。同时抽调专门力量，组成执法检查组，负责专项检查的实施和监察执法，确保专项行动取得实效。

   （三）加强监管，健全机制。各医疗保险服务机构要依法办事，杜绝骗取社会保险基金支出行为；县人力社保局加强对医疗保险基金的监管，探索建立医疗保险服务机构服务信用分级管理机制，对服务信用级别低的机构予以重点监控，一旦发生违法行为，依法予以处罚并按规定暂停或解除服务协议，确保社会保险基金的安全、有效运行。

附：《基本医疗保险专项检查项目及内容》

                                      二○一一年九月十九日

抄报：绍兴市人力资源和社会保障局

抄送：绍兴市社会保险事业管理局、新昌县财政局、新昌县卫生局、新昌县食品药品监督管理局

基本医疗保险专项检查项目及内容

    一、  医保定点医疗机构

　　1、医保管理制度建立情况

   建立各项医保管理制度、医保管理部门职责、处方管理、奖惩制度等。

   2、门急诊就医管理情况

   冒名就医、检查、治疗情况；开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况；用药有无明显超量、超限制使用条件等情况。

    3、住院就医管理情况

   住院期间检查、治疗、用药是否符合规定；是否存在冒名、挂床、分解住院等违规问题；自费项目是否签署知情同意书；住院费用结算是否符合相关规定。

    4、收费情况

   收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、分解收费等违规情况。

   二、医保定点零售药店

   1、医保管理制度建立情况

   建立各项医保管理制度，在醒目位置公布举报投诉电话、配购药品的操作流程等。

   2、药品销售情况

   有无套取现金现象；是否存在刷社保卡（医保卡）串换药品、保健品和其他商品等；处方药是否凭医保定点医疗机构处方销售；配售药品是否超量；处方资料保存情况。

   3、财务与结算管理

   出入货单据、销售单据保存情况；药品进销存情况。