各乡镇人民政府、街道办事处，县府各部门：

    《新昌县城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施意见（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

新昌县人民政府办公室     

                          2013年4月1日

（此件公开发布）

新昌县城乡居民基本医疗保险支付方式

改革实施意见（试行）

为推进我县城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）支付方式改革，提高居民医保基金使用效益，促进居民医保定点医疗机构健康发展，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等部门关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知》（浙人社发〔2012〕333号）精神，结合我县实际，制定本实施意见。

一、指导思想

积极探索和推进居民医保支付方式改革，建立和完善居民医保与定点医疗机构对居民医保基金的风险共担机制，促进定点医疗机构加快内部运行体制改革，规范医疗服务行为，提高居民医保保障水平，有效防范居民医保基金风险，确保居民医保制度长期可持续运行。

二、工作目标

通过实施居民医保支付方式改革，引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，在确保参保人员基本医疗服务需求的基础上，有效控制医疗费用不合理增长，实现定点医疗机构门诊、住院均次医疗费用零增长，保证年度基金在较合理的范围内运行。

三、实施范围

支付方式改革的实施范围为县内居民医保定点门诊、住院医疗机构的医疗费用结算报销。特殊病种门诊和新定点未满一年的医疗服务机构（指法人单位）仍按服务项目付费方式结算。

四、改革内容

居民医保门诊、住院医疗费用实行以均次医疗费用零增长为核心的总额预付制度。对县内定点医疗机构实施“总额控制、按月预付、超支分担、节余奖励”的支付方式。每年度的县内定点医疗机构门诊、住院总额预付核定标准，由县人力社保局和县财政局制订实施。

——控制均次医疗费用：根据省市政府要求，门诊、住院均次医疗费用为零增长。2013年的门诊、住院均次医疗费用采用2011年、2012年的平均值。以后，视医疗费用实际控制情况，确定均次医疗费用的采集方法。

——控制医疗费用总额：根据近二年的就诊医疗费用增长、有效医疗费用、基金结报及均次医疗费用的实际运行情况，结合“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金使用原则，确定县内各定点医疗机构门诊、住院的医疗费用总额，作为定点医疗机构控制医疗费用的核定标准。通过控制医疗费用，达到控制基金报销总额的目的。

医疗费用核定总额＝核定门诊（住院）人次×均次医疗费用

基金报销总额=医疗费用核定总额×核定政策范围内费用比例×报销比例

核定门诊（住院）人次：参照近年来的参保人数、就诊人次，结合就诊人次的运行走势，由人力社保局牵头，会同财政局、卫生局确定。

核定政策范围内费用比例：根据近二年实际政策范围内费用比例及上级要求综合确定。

——控制转院和小病住院：为了避免人为地降低均次医疗费用，减少医疗总费用，合理保障参保人的权益和基金的合理使用，各定点医疗机构不能人为地将重病人推向县外医疗机构治疗或将不应住院人员收住入院。在一个医保年度内，各定点医疗机构转绍兴市外住院的人次不能超过其同期住院人次的12％。超过部分的转院人次和医疗费用纳入该医疗机构计算均次医疗费用。若在日常检查中发现有社保部门认定的小病住院纳入基金报销的，每例由该医疗机构承担基金损失4000元。

——控制分解住院：参保人员出院后，在三日内因同种疾病在同一医院再次住院的，按一次住院计算医疗费用。

——控制政策范围外费用比例:为切实维护广大参保人员的利益，有效控制医疗费用的不合理增长，将个人政策范围外费用比例控制在15%以内。

——按月预付：定点医疗机构每月发生符合居民医保政策的医疗费用，其基金报销部分先由医疗机构垫付，经办机构审核后给予预付，全年预付总额应小于或等于核定总额。

——超支分担：在一个医保年度内，定点医疗机构住院均次医疗费用超过核定标准的，超过部分由定点医疗机构自行承担。

在一个医保年度内，定点医疗机构住院均次医疗费用未超过核定标准，因住院人次超过核定标准，造成基金支出增加，且没有分解住院及将不符合住院的病人收入住院等违规行为的，其基金超支在5％以内部分（含5％），居民医保基金支付70％，定点医疗机构承担30％；超支在5％至10％部分（含10％），居民医保基金支付50％，定点医疗机构承担50％；超支在10％以上部分由定点医疗机构自行承担。

在一个医保年度内，定点医疗机构门诊均次医疗费用超过核定标准的，超过部分由定点医疗机构自行承担。

在一个医保年度内，定点医疗机构门诊均次医疗费用未超过核定标准，因门诊人次超过核定标准，造成基金支出增加的，其基金超支在5％以内部分（含5％），居民医保基金支付75％，定点医疗机构承担25％；超支在5％至15％部分（含15％），居民医保基金支付50％，定点医疗机构承担50％；在15％以上部分由定点医疗机构自行承担。

——节余奖励：在一个医保年度内，因门诊、住院人次低于核定标准使定额包干结余的不予奖励。因住院均次医疗费用下降而使定额包干结余的,按80%奖励给相应的定点医疗机构，因门诊均次医疗费用下降使定额包干结余的,按40%奖励给相应的定点医疗机构。

五、调整因素

发生国家卫生政策、医疗服务和药品价格政策重大调整，或定点医疗机构等级，医疗服务项目、范围、设施等发生较大变化时，在居民医保基金有结余的前提下，经办机构可适当调整额定基数。发生大规模传染病疫情、自然灾害等造成医疗费用较大增长时，其医疗费用给予单独结算或调整费用总额指标。

六、工作要求

（一）加强组织领导。改革支付方式，控制医疗费用，是居民医保制度持续、健康发展的重要措施，是深化医药卫生体制改革的重要内容。人力社保局、卫生局和各定点医疗机构要统一思想认识，牢牢把握当前医改的任务和要求，切实加强领导，广泛开展宣传，使医务人员理解开展支付方式改革的目的、意义，主动参与、支持改革，确保改革顺利实施。

（二）加强内部管理。卫生局和各定点医疗机构要以居民医保支付方式改革工作为契机，抓好医疗服务管理，严格控制医疗费用的不合理增长。尤其是各定点医疗机构要严格掌握入院、出院、转院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，要制定切实可行的措施，控制均次费用、自费费用比例上升，要把项目指标落实到医疗业务考核中，加强自查、分析和指导，确保改革取得良好效果。

（三）加强监督检查。居民医保经办机构要充分利用信息管理系统，加强运行情况监测，及时掌握、解决实行支付方式改革后出现的新情况、新问题。要每月对定点医疗机构开展检查，对发生冒名顶替、挂床住院、分解住院、推诿病人和其他违反基本医疗保险有关法律和政策规定的，予以严肃处理。

七、其它

本实施意见从2013年1月1日起试行。

抄送：县委各部门，人大办、政协办，人武部，法院，检察院，各群团。

新昌县人民政府办公室                            2013年4月1日印发