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三门县人民政府关于印发三门县城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知
三政发[2003]71号
第一章 总 则
第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，促进经济发展和社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政[2000]5号），结合我县实际，制定本规定。
第二条 建立我县城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
（一）基本医疗保险的筹资和保障水平与我县经济和社会发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都应当依法参加基本医疗保险，实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
（五）基本医疗保险的权利和义务相对应。
第三条 本规定适用于本县范围内的城镇所有企业（国有、集体、股份制、外商投资、个体、私营等各种所有制企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工。
在本县的省部属、军队属单位和外地驻三门机构及其职工,应当按照本规定参加基本医疗保险。
已参加基本养老保险的城镇个体工商户业主及其从业人员、自由职业者，可按本规定参加基本医疗保险。
应当参加基本养老保险的用人单位及职工，在参加基本医疗保险的同时必须参加基本养老保险。
第四条 劳动社会保障部门是基本医疗保险的行政主管部门，社会保险经办机构负责基本医疗保险的日常管理工作。
卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责，协同做好基本医疗保险工作。
第二章 基本医疗保险费征缴和管理
第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，并建立基本医疗保险基金。
基本医疗保险费以上一年度全省职工月平均工资作为缴费基数（以下简称缴费基数），由用人单位和职工按一定比例分别缴纳。每年七月份调整缴费基数。
第六条 职工应连续参加基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。职工退休时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，应予补缴。
第七条 基本医疗保险费的列支渠道
(一)国家机关从“经常性支出”——“社会保障费”中列支。
(二)事业单位从“事业支出”——“社会保障费”中列支。
(三)企业和企业化管理的事业单位从“应付福利费”和“劳动保险费”中列支。
第八条 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，以及新建立的用人单位和新招收录用人员，必须在30日内到社会保险经办机构办理相关手续。
第九条 参保人员因工作调动、退休（退职）、死亡以及与用人单位解除或终止劳动关系时，用人单位及本人或亲属应在30日内，到社会保险经办机构办理相关手续。
第十条 基本医疗保险费采用预缴办法，由地税部门按月征收。具体征缴办法由县地税部门另行制定。
基本医疗保险费不得减免，不计征税、费。
第十一条 用人单位应指定专职或兼职人员配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的具体管理工作，并定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况及个人帐户建立情况，接受职工的监督。
第十二条 基本医疗保险基金由社会保险经办机构管理，基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
社会保险经办机构和地方税务部门不得从基金中提取任何费用，其开展业务所需经费，由财政预算解决。
第十三条 社会保险经办机构要建立健全基金预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度；劳动社会保障部门及财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理；审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。
第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户
第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户实行分别管理，单独核算。
第十五条 职工个人帐户根据用人单位不同性质，按以下规定建立：
企业在社会保险经办机构指导下，可以根据自身经济效益和职工的不同年龄建立个人帐户，以后逐步过渡到由社会保险经办机构实行社会化管理，具体办法另行制定。
国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位参保人员个人帐户由社会保险经办机构建立和管理。
城镇个体工商户业主及其从业人员、自由职业者暂不建立个人帐户。
第十六条 个人帐户主要用于支付在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊、急诊医疗费用、住院及规定病种门诊医疗费用中应由个人负担部分，也可以用于定点零售药店处方外配的购药费用。
第十七条 职工的基本医疗保险个人帐户储存额每年按记帐利率记息一次，记帐利率参考银行同期城乡居民储蓄存款利率确定。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。职工调动至统筹地区以外的，个人帐户资金随同转移。
第十八条 统筹基金按缴费基数的5%建立。主要用于支付符合基本医疗保险规定的住院、规定病种门诊医疗费用中应由统筹基金负担的部分。
第四章 基本医疗保险待遇
第十九条 参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。
用人单位和个人不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴的次月起，停止享受基本医疗保险待遇。
第二十条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点药店购药所发生的医疗费用，由个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付时，由个人自付。
第二十一条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，设起付标准和最高支付限额。起付标准为上一年度全省职工平均工资的10%左右，最高支付限额为上一年度全省职工平均工资的四倍左右。起付标准和最高支付限额的具体标准，由劳动社会保障部门每年予以公布。
起付标准以下部分由个人帐户支付或个人自付；起付标准以上至最高支付限额以下部分，采用分段计算累加支付的办法，由统筹基金和参保人员按比例分别负担。
第二十二条 参保人员转院就医应按逐级转院的原则办理。参保人员患病经当地定点医疗机构诊治后，确需转上级医疗机构诊治的，应由转出医疗机构提出转院建议，并经社会保险经办机构批准方可转院。
第二十三条 参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目实行审批制度。其医疗费用先由个人自付部分费用后，再按规定报销。
参保人员使用基本医疗保险乙类药品或在省外医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人自付部分费用后，再按规定报销。
第二十四条 对低收入和家庭生活特别困难的参保人员，因医疗费用个人负担过重而影响基本生活的，用人单位应根据职工的申请和本单位的实际情况予以适当补助。
保持荣誉的省、部级以上劳动模范，符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，按规定分别在个人帐户、统筹基金、重大疾病医疗保险或公务员补助经费中列支。个人帐户资金当年不足支付，个人承担医疗费用又确有困难的，由用人单位和县财政帮助解决。因撤销、破产、改制等原因致使原单位不存在的，所需经费由县总工会提出，县财政帮助解决。
第二十五条 参保人员因发生下列医疗费用情形之一的，不列入基本医疗保险支付范围。
(一)基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用；
(二)在非定点医疗机构诊治和非定点药店购药的；
(三)未经批准擅自转外地就医的；
(四)未经批准实施特殊检查、特殊治疗的；
(五)因违法、犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费；
(六)出国、出境期间发生的医疗费；
(七)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其它属赔付责任应予支付的医疗费用；
(八)政策规定的其它不能报销的医疗费用。
工伤和女工生育医疗费，按工伤保险和生育保险的有关规定执行；未参加工伤、生育保险的，由用人单位按原渠道解决；
第二十六条 参保人员住院治疗终结后拒绝出院的，其住院医疗费用自医疗终结之日起由个人自理。
第五章 医疗服务管理
第二十七条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点药店承担。对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理。劳动社会保障行政部门会同卫生和药品监督等部门负责定点医疗机构和定点零售药店的资格审查，社会保险经办机构负责与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任和义务。
第二十八条 定点医疗机构和定点药店应加强对医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度。为保证医疗和药品质量，应将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，并有义务告知参保对象及接受劳动社会保障部门检查监督。
第二十九条 社会保险经办机构为参保人员统一制发医疗保险各种证、卡。参保人员凭证、卡就医购药。
第三十条 定居外地的退休人员或长驻外地工作的参保人员，在居住地附近的定点医疗机构发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，经社会保险经办机构审核批准，可列入统筹基金支付范围。
第三十一条 参保人员因病需要住院时，凭基本医疗保险证、卡办理住院手续。在定点医疗机构办理住院手续时，定点医疗机构应收取一定额度的预付款，用于应由个人自负的医疗费用支出。参保人员出院时，须结清个人自负的医疗费用并在住院费用清单上签字后，方可办理出院手续。凡未签名的医疗费用，统筹基金不予支付。
定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意。
第三十二条 在县外定点医疗机构就医所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后凭医疗费用有效票据、病历、医疗费用明细帐单及有关资料在规定的时间内到社会保险经办机构结算。
第三十三条 建立基本医疗保险监督机制。设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，负责对基本医疗保险基金收缴、管理、支出的监督检查。办事机构设在劳动社会保障行政部门。
第三十四条 劳动社会保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行年审制度，并负责对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理情况定期进行检查考核；对违反规定的定点医疗机构、定点零售药店，可责令限期改正或通报批评，直至取消定点资格。
第三十五条 积极推进医药卫生体制改革，发展社区卫生服务。逐步建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制。定点医疗机构和定点零售药店，要深化内部各项改革，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，减少卫生资源浪费。
第三十六条 医疗机构发生的医疗事故和定点零售药店发生的药事事故，按国家和省有关规定处理。
第六章 重大疾病医疗保险和补充医疗保险
第三十七条 最高支付限额以上部分的医疗费，通过建立重大疾病医疗补助的办法解决。具体办法另行制定。
第三十八条 为保持职工现有的基本医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，企业应建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的，列入成本。
第三十九条 国家公务员和参照、依照公务员序列管理的有关人员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助。具体补助办法另行制定。
第七章 法律责任
第四十条 用人单位必须按规定办理基本医疗保险参保手续,及时、足额、连续缴纳基本医疗保险费，不得中断、拖欠、拒付。逾期不缴或少缴的，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。劳动社会保障部门可按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定对直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以处罚。
第四十一条 参保人员违反规定转借医疗保险证、卡或伪造处方、费用单据凭证，以及其它各种违规行为的，由县劳动社会保障部门责令退还相应费用；情节严重的，由县社会保险经办机构收回基本医疗保险证、卡，暂停享受基本医疗保险待遇。
第四十二条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，社会保险经办机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失，由劳动社会保障部门视情节责令限期整改暂停或取消其定点资格。
第四十三条 劳动保障部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险基金流失的，或者挪用基本医疗保险基金的，由有关部门根据《社会保险征缴暂行条例》的有关规定作出处理。
第八章 附 则
第四十四条 基本医疗保险缴费费率和待遇标准根据我县经济发展和基本医疗保险基金收支情况适时调整，由县劳动保障部门报县政府批准后公布执行。
第四十五条 本规定实施前发生的医疗费用，由用人单位按原渠道解决。
因突发性疾病流行或自然灾害等不可抗拒因素造成大范围的急、危、重病人抢救所产生的医疗费用，由县人民政府协调解决。
第四十六条 本规定由县劳动社会保障行政部门负责解释。
第四十七条 本规定自
