为加强我县医保基金监管，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，维护医保基金安全运行，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等7部门关于浙江省集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知》（浙人社发[2014]80号）和《台州市人力资源和社会保障局等7部门关于印发台州市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知》（台人社发〔2014〕123号）的要求，在全县范围内集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动（以下简称专项行动），具体实施方案如下：

　　一、行动目标

　　以建设“阳光医保”为目标，通过专项行动，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规，强化管理，净化环境，震慑犯罪的目的。同时增强医患双方遵守医保政策自觉性，进一步完善医保监管体系，打造阳光监管平台，规范诊疗，控费控药，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全运行，为三门的转型跨越作出贡献。

　　二、组织领导

　　在省、市专项行动领导小组的指导下，由县人力社保部门牵头，发改、公安、财政、卫生、市场监管等部门加强协同联动，形成合力，邀请县纪检监察部门参与监管。县成立专项行动领导小组（名单附后），办公室设在县人力社保局社会保险科，具体负责全县专项行动的组织协调和日常工作。专项行动成员单位职责分工如下：

人力社保部门：负责拟定专项行动方案并组织实施，负责指导对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称两定单位）服务行为以及参保人员就医行为的检查；负责牵头跨统筹区票据核查，违法案件移送公安机关，做好全程跟踪并汇总专项行动情况。

发改部门：负责对医疗机构医药价格和收费行为的监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。

公安部门：与相关部门共同建立重大医保领域犯罪案件沟通和信息反馈机制，负责医保领域犯罪案件的刑事打击，配合专项行动中的整治及行政查处工作。

财政部门：负责专项行动中的有关经费保障，对财政医疗票据的真伪进行鉴定，对财政医疗票据是否规范使用给予指导，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行处理。

卫生部门：负责督促辖区内医疗机构积极参与专项行动，配合人力社保部门对大额票据核查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员进行处理。

市场监管部门：负责对流通环节药品和医疗器械经营行为的监督检查，对专项行动中发现的医药购销领域商业贿赂、虚假违法广告、欺诈消费者，以及定点零售药店挂靠经营、租借证照、未按照《药品经营许可证》、《医疗器械经营许可证》的经营范围经营、未按照规定实施《药品经营质量管理规范》等行为进行处罚。

　　三、检查内容

（一）全面复查大额报销票据。重点对2013年度经办的大额报销票据进行复查，如发现骗保、套保行为向前追溯。省外住院票据金额超过1万元的必须与就诊医院核对，确保报销票据真实可靠。

（二）检查定点医疗机构。重点检查乡镇（街道）卫生院、社区服务站点等是否存在留存参保人员证（卡）以及为冒名就诊提供方便、挂床住院或利用社会保障卡非法谋利等行为。实地检查面不低于本统筹区定点医疗机构数量的三分之一。

　　（三）督查中药饮片使用情况。重点督查各地是否按照浙江省卫生厅、浙江省人力资源和社会保障厅《关于加强中药饮片使用管理的通知》（浙卫发〔2012〕226号）、浙江省卫生厅《关于引发浙江省医师多点执业管理办法（试行）的通知》（浙卫发〔2011〕277号）文件规定对中药饮片加强监管，并落实相应的高位淘汰及处罚措施。

　　（四）巡查定点零售药店。对2013年1月以来定点零售药店的基本医疗保险服务情况进行检查。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为，可委托第三方机构进行核查。实地核查面不低于本统筹区定点零售药店数量的三分之一。

（五）排查近年来门诊医疗费发生额度较高人员。重点对2013年度门诊和药店购药医疗费按各年龄段（≤44岁、45-59岁、≥60岁）排名前100名参保人员进行核查。

（六）核查重复享受医保待遇等其他违规欺诈行为。专项行动期间，县人力社保局在局咨询服务中心和专项行动办公室开设12333和83361710两路举报投诉专线，公安、卫生、市场监管等相关部门同时公布举报电话，发现线索立即查办，涉及两定单位和参保人员的，查处工作由县专项行动办公室负责督办；对举报有功人员按规定给予奖励。

　　四、行动步骤

　　本次专项行动统一部署、上下联动、以块为主。时间从2014年6月上旬起至2014年11月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范总结四个阶段。

　　第一阶段：动员部署阶段（5月下旬至6月上旬）。5月底，县人力社保局会同县发展和改革局、县公安局、县财政局、县卫生局、县市场监督管理局研究确定《三门县集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案》，6月上旬全县进行动员部署。实施方案和领导小组成员、联络员名单，6月25日前书面报县专项行动领导小组办公室。

第二阶段：梳理排查阶段（6月中旬至7月底）。县社保中心开展内部排查，根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。县人力社保局牵头，发改、公安、财政、卫生、市场监管等部门一同参与，并商请纪检纠风部门参加，实地抽查辖区内两定单位；抽查名单由县专项行动领导小组确定；排查中，可视情联系第三方中介机构、群众监督员参与。在此阶段，专项行动领导小组会通过短信提示、发放宣传手册、公共媒体等集中开展医疗保险反欺诈宣传月活动。

　　第三阶段：整治处理阶段（8月初至9月底）。县专项行动领导小组将抽调骨干人员组成检查组开展突击检查和集中整治。对集中整治期间的违法违规问题发现一起处理一起，日常监管手段能解决的，责令限期整改；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县专项行动领导小组会对我县专项行动进行督查，督查面不少于30%，对重点案件进行挂牌督办。县人力社保部门要做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总和通报。对需省外协查的可疑票据，上报省专项行动领导小组办公室处理。

　　第四阶段：规范总结阶段（10月初至11月底）。县人力社保部门对全县检查情况进行梳理汇总，对两定单位违规行为进行处理，督促其抓好整改，并及时向市专项行动领导小组办公室报送专项行动情况总结和对违规两定单位的处理情况，把专项行动期间的好经验、好做法进行认真总结，形成的有效措施制度化、常态化。

　　五、工作要求

　　（一）加强领导，落实责任。县人力社保、发改、公安、财政、卫生、市场监管、等部门要以高度负责的精神和求真务实的作风，充分发挥职能作用，切实加强对本次检查工作的领导。要充分利用开展专项行动契机，加强领导，精心组织，认真组织实施。按照部门职责分工，认真落实各项工作责任。

　　（二）协调配合，形成合力。县人力社保部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各相关部门要密切配合，加强联动，做好工作衔接。建立定期联席会议制度，互通信息及时反馈工作动态，在医保反欺诈专项行动中真正形成合力。

　　（三）纠建并举，完善制度。各部门要对专项行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。同时要责令两定单位认真制定整改措施，抓好整改落实，防止违规问题的再次发生。对发现的典型案例，要深入剖析原因，抓住突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全完善长效管理机制。

　　（四）广泛宣传，接受监督。要充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，把宣传教育贯穿于专项行动的全过程。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。

　　（五）加大力度，确保实效。在专项行动过程中，要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，要紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。

　　附件：三门县医疗保险反欺诈“亮剑”行动领导小组成员名单

　　三门县医疗保险反欺诈“亮剑”行动领导小组成员名单

一、领导小组成员

组  长：卢跃军   县人力资源和社会保障局党组书记、局长

副组长：薛宝军   县人力资源和社会保障局党组成员

组  员：戴立新   县发展和改革局党委委员

章国金   县公安局副书记、副局长

尤福跳　 县财政局副局长

吴贤远   县卫生局副局长   

        杨性维   县市场监督管理局副局长

        张真关   县人力资源和社会保障局党组成员、社保中心主任

二、领导小组办公室成员

主  任：张真关   县人力资源和社会保障局党组成员、社保中心主任

副主任：方 旭   县人力资源和社会保障局社会保险科科长、社保中心副主任        屠爱芬   县社保中心副主任

成　员： 章国良   县发展和改革局价监检查分局局长

王张苗    县公安局经侦大队副大队长

杨  超    县财政局社保科科长

郑士直    县卫生局医政科科长

郑尚帅  县市场监督管理局药械监管科科长

周永辉  县劳动保障监察大队大队长

三、联络人员名单