各乡镇人民政府、街道办事处，县政府直属各单位：

    《三门县城乡居民基本养老保险实施办法》和《三门县城乡居民基本医疗保险实施细则》已经十五届县政府第二十八次常务会议讨论同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

三门县人民政府

                                 2015年6月12日

（此件公开发布）

三门县城乡居民基本医疗保险实施细则

根据《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（台政办发〔2014〕146号），结合本县实际，制定三门县城乡居民基本医疗保险实施细则。

第一章  参保对象

第一条  居民医保的参保对象

（一）三门户籍，未参加职工基本医疗保险的所有城乡居民；

（二）非三门户籍，在我县行政区域内各类中小学、幼儿园等就读的学生（未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民职工基本医疗保险等社会基本医疗保险）。

（三）本地户籍城乡居民以户为单位，实行整户参保（不包括已参加职工基本医疗保险）。未整户参保者，按补偿标准规定的70%进行补偿。

已婚嫁（计入对方户内人员参保）或已离婚，但户口未外迁的，可以不随该户参保。

（四）中小学生参保人员，由教育部门组织，以学校为单位统一参保（已在村集体经济整户参保的不再重复参保）。

   （五）有下列情况之一者，不为居民医保参保对象。

1.已参加职工基本医疗保险，并在享受待遇有效期内的；

2.已应征入伍的；

3.正在服刑的。

第二章  基金筹集和管理

第二条  筹资标准

按照“多方筹集资金”的原则，实行个人缴费、集体资助和政府补贴相结合的筹资机制，个人缴费原则上不低于总体筹资标准的三分之一，2015年个人缴纳200元,以后根据基金收支情况适时调整。

第三条  参保缴费

每年11月份为城乡居民基本医疗保险基金收取期限，参保人员须携带本人身份证或户口簿到户籍所在地的乡镇（街道）、村（社区）办理参保登记。中途参保人员到县社保经办机构办理参保登记。

第四条  中途参保人员缴费

符合以下条件的参保地户籍城乡居民，可中途参保，其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补贴按比例计算。

（一）新生儿可在出生90天内，由其近亲属持新生儿户籍证明材料到户籍所在地社保经办机构办理参保手续，当年度医疗

保险待遇从出生之日起享受。

（二）出生90天后的新生儿，参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，以及复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业户口迁入人员在参保地规定的缴费时间外，可持相关证明材料到社保中心办理参保手续，当年度医疗保险待遇从缴费次月起享受。

其他人员在超过我县规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，政府不予补贴，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

（三）对持有第二代一、二级《中华人民共和国残疾人证》、《三门县最低生活保障金领取证》的困难人员及特困人员供养、重点优抚对象、独生子女死亡家庭人员、孤儿、困境儿童等，其个人缴纳部分由县财政承担。

第五条  基金划转

大病保险按照《关于明确台州市城乡居民大病医疗保险基金筹资标准的通知》（台人社发〔2014〕221号）文件执行,目前为每年每人25元,将每名参保人员大病保险费划入大病保险基金,由市统一统筹。

第三章  基本医疗保险待遇

第六条  医保年度

参保人员在我县规定时间办理参保缴费手续并缴费后，自次

年1月1日至12月31日（以下简称医保年度）按照有关规定享受居民医保待遇。

第七条  普通门诊就医待遇

（一）门诊报销比例，乡镇（街道）定点医疗机构按可报金额的45%补偿，县级医院仅限中医诊疗及中药饮片为可报金额的35%。一个医保年度内门诊费用最高支付限额600元。

（二）门诊（包括急诊）医疗费用不得记入住院费用内。参保人员在定点医疗机构急诊抢救（指心肺复苏抢救，大出血抢救，严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰竭等原因而引起呼吸或循环不稳定病人的抢救）后即转入住院的，抢救期间的医疗费用可计入住院费用内。

第八条  住院就医待遇

一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

（一）住院起付标准按定点医疗机构的不同等级确定：县内一级及以下定点医疗机构600元；市内二级及以上定点医疗机构800元；市外二级及以上定点医疗机构1000元（省外二级限公立） 。同一医保年度内二次以上住院的，第二次起的每次住院起付标准以入住定点医疗机构起付标准的50%计算。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

（二）起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，其中统筹基金承担比例为：我县一级及以下定点医疗机构80%；二级定点医疗机构75%；参保人在县外医疗机构住院的，限就医地二级及以上定点医疗机构，统筹基金承担比例为：台州市范围内其他县市二级及以上定点医疗机构55%，台州市范围外二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）40%。

（三）参保人员在乡镇（社区）定点医疗机构住院治疗后，因病情需要经双向转诊平台到县级定点医疗机构住院治疗的，其补偿比例提高5%，起付线就高支付；在县级定点医疗机构住院治疗后，通过双向转诊平台转回乡镇（社区）定点医疗机构住院康复治疗的，其补偿比例提高5%，不设起付线。

第九条  重大疾病就医待遇

重大疾病是指儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、尿道下裂、苯丙酮尿症等22个病种。

   参保人员患以上22种疾病的人员，到县社保经办机构登记备案后，就医待遇在普通疾病的基础上提高5%。

儿童“两病”根据《关于印发三门县提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案的通知》（三政办发[2011]105）文件执行。

第十条  特殊病种门诊就医管理

特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织

或器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神病、血友病、艾滋病机会感染者、耐多药肺结核。

特殊病种的诊断标准和治疗范围标准参照《台州市职工基本医疗保险办法》有关政策执行。