衢州市衢江区人事劳动社会保障局文件

衢区人劳〔2009〕57 号

关于印发《衢州市衢江区社会保险定点

医疗机构考核办法》的通知

各定点医疗机构：

根据《关于调整完善衢州市本级社会保险定点医疗机构考核暂行办法的通知》（衢市人劳险[2006]237号）和《衢州市人事劳动社会保障局关于印发〈衢州市区2009年度社会保险定点医疗机构和定点零售药店考核标准及相关意见〉的通知》（衢市人劳险[2009]73号）文件精神，为进一步完善细化考核标准，提高考核工作的全面性、客观性和科学性，有效发挥考核工作对规范社会保险定点医疗机构的服务行为和控制医疗费用不合理增长的引导作用，现将《衢州市衢江区社会保险定点医疗机构考核办法》印发给你们，请认真贯彻实施。

附表: 1.衢州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准

2. 衢州市衢江区2009年新农合与城镇居民医疗保险定点医疗机构考核标准

二ＯＯ八年四月十日

衢州市衢江区社会保险定点医疗机构考核办法

  一、考核原则

(一)客观、公正、真实反映定点医疗机构服务工作；

(二)采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；

(三)分类总结考核结果，合理确定考核等级。

二、适用范围

本办法适用于衢江区城镇职工基本医疗（含工伤、生育）保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险定点医疗机构的考核。

三、考核主要内容与标准

（一）职工医疗、工伤、生育保险。主要考核定点医疗机构基础管理、业务管理、费用控制、服务管理、信息管理、政策宣传、参保人员满意度、医保政策知识掌握情况等内容（详见附表1）。

（二）新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险。主要考核定点医疗机构基础管理、业务管理、服务管理、信息管理等内容（详见附表2）。

四、考核办法

(一)年度考核。年度考核每年进行1次，考核时间暂定为每年第1季度。考核年度为上年的1月1日至12月31日。

(二)不定期抽查。区社保局根据参保人员投诉、举报和服务管理中出现的问题，可对定点医疗机构进行不定期抽查和稽核，并将每次抽查和稽核情况进行归类登记，作为年度考核等级确定依据。

五、考核分类和计分

考核分衢江区基本医疗（工伤、生育）保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三大类进行,三大类分别各计100分,折算成综合分数时各占比40%、40%、20%；

六、奖惩

根据年度考核结果，考核等级为优秀的给予奖励；考核等级为不合格的取消其定点资格；考核和奖励经费由区社会保险局筹集。

（一）考核和奖励经费的筹集。考核和奖励经费的筹集，根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局印发的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部〔1999〕23号）的有关规定，按考核年度内各项基金经核定拔付给各定点医疗机构医疗费用总额的一定比例确定。城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险均按1%确定，低于2000元的按2000元确定，由各定点医疗机构于考核后按考核成绩和奖惩情况交纳。

（二）奖惩标准。根据年度考核总评分情况，按得分高低确定考核等级。

综合分在90分以上的为优秀，考核等级为优秀的，考核和奖励经费全额返还，同时另行给予奖励：二级以上医院奖励4000元,乡镇（街道）中心社区定点医疗机构奖励2000元, 乡镇（街道）社区服务站定点医疗机构1000元。

考核等级为合格、基本合格或不合格的，考核和奖励经费返还比例如下:

1、二级及以上定点医疗机构：（1）得分在90分以下、80分及以上的为合格；８５分及以上的考核经费全额返还，８５分以下的考核经费返还80％；（2）得分在80分以下、70分及以上的为基本合格，考核经费返还70%；（3）得分在70分以下的为不合格，考核经费全额扣除。

2、乡镇（街道）中心、社区定点医疗机构：（1）得分在90分以下、80分及以上的为合格；８５分及以上的考核经费全额返还，８５分以下的考核经费返还8５％；（2）得分在80分以下、70分及以上的为基本合格，考核经费返还７５％；（3）得分在70分以下的为不合格，考核经费全额扣除。

3、考核为基本合格的，责令整改；若连续两年度确定为基本合格的单位，取消定点医院资格。

4、考核等级为不合格的，其考核和奖励经费全额扣除，并取消其医疗保险定点，在取消定点两年内不受理重新定点申请。

（三）建立考核与结算相结合的费用控制制度。

1、城镇职工、生育、工伤医疗保险：参照衢市人劳险[2009]73号第二点第四款第（1）（2）的标准。

2、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险：年终考核结果与医疗费用拔付：

（1）年度考核得分在85分及以上的，医疗费全额拔付；

（2）年度考核得分在85分以下、70分及以上的，扣除全年拔付医疗费用的1%——5%，每减少2分扣除1%，至5%为止；

（3）年度考核得分在70分以下的，扣除全年拔付医疗费用的10%。

七、组织实施

（一）劳动保障行政部门应会同卫生、物价和财政部门，组织实施定点医疗机构的年度考核工作。成立衢江区社会保险定点医疗机构考核领导小组，领导小组负责年度考核工作的组织和协调工作。

（二）社会保险经办机构要做好平时考核工作，负责做好不定期抽查和稽核工作，并做好抽查和稽核情况记录；同时根据劳动保障行政部门确定的年度考核计划，共同做好年度考核工作；负责及时通过新闻媒体向全社会公布考核结果。

（三）年度考核时，各定点医疗机构要根据考核内容进行自查，形成自查报告,于每年一月十日前提交考核领导小组办公室（市区共同定点的由市考核通知为准）。                   

八、其它

（一）大病补充医疗、公务员医疗补助、离休人员医疗保障和二等乙级以上革命伤残军人保障的医疗服务工作列入考核范围。

（二）衢江区基本医疗保险和市本级共同定点的医疗机构采取集中考核的方式进行，原则上使用同一考核分数，奖惩标准和结算办法按照衢江区的规定执行。衢江区内单独定点的医疗机构考核由衢江区组织考核。

九、考核纪律　

（一）定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分数；拒不接受考核的，取消定点资格。

（二）考核人员要严谨公正，力求考核工作全面客观。（表格见PDF文档）