目录

第一章  总则

第二章  失信行为认定与信用评价

第一节  定点医疗机构

第二节  定点零售药店

第三节  医保医师

第四节  定点医疗机构负责人

第五节  定点零售药店负责人

第六节  基本医疗保险参保人、待遇享受人

第三章  信用信息采集与应用

第四章  失信惩戒与守信激励

第五章  信用修复

第六章  附则

第一章  总则

第一条【依据、目的】 为全面贯彻落实《国务院关于印发社会信用体系建设规划纲要（2014-2020年）的通知》（国发〔2014〕21号）、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《衢州市人民政府办公室关于印发加强政务诚信和个人诚信体系建设实施细则的通知》（衢政办发〔2017〕103号）等文件精神，加快推进我市社会信用体系建设，结合医保领域实际，制订本实施细则。

第二条【适用范围及对象】 本实施细则适用于本市范围内的下列对象：基本医疗保险定点医疗机构及其负责人（法人代表、实际控制人）、医保医师、从业人员，基本医疗保险定点零售药店及其负责人（法人代表、实际控制人）、从业人员，基本医疗保险参保人、待遇享受人。不在本市行政区域范围，但依协议为本市参保人提供基本医疗保险定点医疗服务的外地定点医疗机构，依照执行。

第三条【管理主体】 医保信用评价及结果使用由本市各医保部门在各自职责范围内负责，涉及信息系统的建设由市医保局负责。

第二章  失信行为认定与信用评价

第四条【信用等级】 纳入本细则信用评价范围的对象， 信用等级均分为四个等次，从高到低依次为A级、B级、C级、D级，A级表示医保信用良好，B级表示医保信用一般，C级表示医保信用欠佳，D级表示医保信用差。医保信用等级根据其医保信用得分情况对应确定。

A级、B级、C级、D级分别用对应的颜色红、蓝、灰、黑等4色表示。信用等级为A级、D级的分别纳入红、黑名单管理。

第一节  定点医疗机构

第五条【信用分级】 定点医疗机构医保信用得分在270以上的为A级，225至269分的为B级，180至224分的为C级，179分以下的为D级。

定点医疗机构的初始医保信用得分为300分，存在失信行为的，按情节轻重相应扣分。

第六条【一般失信行为】 定点医疗机构有下列情形之一的，构成医疗保险服务一般失信行为，每次扣3分：

1、未按要求执行医保药品支付价的或未履行医保支付标准知情告知义务引起参保人投诉的；

2、无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务的；

3、不按规定查看既往就诊记录，导致重复配药、重复检查的；

4、违反医保药品配药量、医保限定支付、物价收费规定或无充分理由超药品使用说明书范围用药，并造成医保基金损失的；

5、在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料,未造成医保基金损失的；

6、定点医疗机构名称、法定代表人或负责人、经营范围、经营地址应备案事项未及时备案的；

7、违反医保有关规定的其他情形。

第七条【较重失信行为】 定点医疗机构有下列情形之一的，构成医疗保险服务较重失信行为，每次扣30分：

1、故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；

2、在病组点数法（DRGs）工作中有恶意套高入组行为的；

3、故意夸大、掩盖医疗事实，造成医保基金损失的；

4、发现销售过期药品的;          

5、其他造成较大后果或较大影响的违规行为。

第八条【严重失信行为】 定点医疗机构有下列情形之一的，构成医疗保险服务严重失信行为，每次扣80分：

1、通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金，造成医保基金损失的;

2、为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

3、超出《医疗机构执业许可证》范围提供医保服务；将内设科室对外承包、出租给个人或其他机构，并以定点单位名义开展医疗服务的；

4、故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

5、拒绝、阻挠或不配合医保行政部门及经办机构（含授委托的第三方）的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造、故意删除或损毁视频监控等监督检查的；

6、协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改到位的；

7、从非法渠道采购药品的；

8、对医保行政部门或经办机构作出的处理决定或整改通知拒不执行的；

9、其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第九条【特定情况信用等级调整】 定点医疗机构有下列情形之一的，信用等级最高定为C级：

1、12个月内被暂停医保服务协议2次及以上的;

2、被相关管理部门纳入黑名单管理的。

定点医疗机构有下列情形之一的，信用等级直接定为D级：

1、构成欺诈骗保被处罚的;

2、被吊销《医疗机构执业许可证》的。

第二节  定点零售药店

第十条【信用分级】 定点零售药店医保信用得分在270分以上的为A级，225至269分的为B级，180至224分的为C级，179分以下的为D级。

定点零售药店的初始医保信用得分为300分，存在失信行为的，按情节轻重相应扣分。

第十一条【一般失信行为】 定点零售药店有下列情形之一的，构成医疗保险服务一般失信行为，每次扣3分：

1、违反医保药品配药量、医保限定支付、或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

2、未按要求执行医保药品支付价的或未履行医保支付标准知情告知义务引起参保人投诉的；

3、定点医药机构名称、法定代表人或负责人、经营范围、经营地址应备案事项未及时备案的；

4、在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料,未造成医保基金损失的；

5、拒绝药品目录范围内的药品使用社会保障卡支付的;

6、无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务的;

7、违反医保有关规定的其他情形。

第十二条【较重失信行为】 定点零售药店有下列情形之一的，构成医疗保险服务较重失信行为，每次扣30分：

1、未能按要求及时提供真实完整的药品和医用材料、器械等进销存记录的；

2、不按规定和要求进行医保视频监控的;

3、发现销售过期药品的；

4、在经营场所摆设药品、医疗器械和滋补品以外物品的；

5、连续6个月无基本医保结算的；

6、其他造成较大后果或较大影响的违约行为。

第十三条【严重失信行为】 定点零售药店有下列情形之一的，构成医疗保险服务严重失信行为，每次扣80分：

1、伪造虚假凭证或串通参保人员兑现现金骗取医保基金的;

2、将医保目录范围外项目按照目录内项目申报的；

3、为非定点零售药店或其他机构提供医保费用结算的；

4、故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

5、拒绝、阻挠或不配合医保行政部门及经办机构（含授委托的第三方）的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造、故意删除或损毁视频监控等监督检查的；

6、从非法渠道采购药品的；

7、对医保行政部门或经办机构作出的处理决定或整改通知拒不执行的；

8、其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第十四条【特定情况信用等级调整】 定点零售药店有下列情形之一的，信用等级最高定为C级：

1、12个月内被暂停医保服务协议2次及以上的;

2、被相关管理部门纳入黑名单管理的。

定点零售药店有下列情形之一的，信用等级直接定为D级：

1、构成欺诈骗保被处罚的;

2、被吊销执照或相关许可证的。

第三节  医保医师

第十五条【信用分级】 医保医师医保信用得分在180分以上的为A级，150分至179分的为B级，120分至149分的为C级，119分以下的为D级。

医保医师的初始医保信用得分为200分，存在失信行为的，按情节轻重相应扣分。

第十六条【一般失信行为】 定点医疗机构的医保医师有下列情形之一的，构成医疗保险服务一般失信行为，每次扣2分：

1、不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；

2、拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查的；

3、不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

4、将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；

5、冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；

6、故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；

7、不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；

8、其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。

第十七条【较重失信行为】 定点医疗机构的医保医师有下列情形之一的，构成医疗保险服务较重失信行为，每次扣25分：

1、故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的；

2、故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的；

3、故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的；

4、为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；

5、其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失的行为。

第十八条【严重失信行为】 定点医疗机构的医保医师有下列情形之一的，构成医疗保险服务严重失信行为，每次扣60分：

1、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；

2、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

3、被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

4、故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

5、经医疗保险经办机构定期考核不合格的；

6、其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

第十九条【特定情况信用等级调整】 医保医师有下列情形之一的，信用等级最高定为C级：